灰阶超声和超声弹性成像对比及联合诊断多发性肌炎﹑皮肌炎的探索

傅晓红 ，刘 淼 ，沈 燕 ，朱竹青 ，王 强

（1.上海浦东公利医院超声科，上海 200135；2.复旦大学附属中山医院皮肤科，上海 200032）

多发性肌炎（PM）﹑皮肌炎（DM）是一组由于自身免疫功能异常等原因引起的肌细胞本身的炎性病变，其超声诊断少有报道，文献有MRI诊断报道[1-2]，本文旨在初步探讨灰阶超声对比及联合实时组织弹性成像（RTE）诊断PM﹑DM的临床应用价值。

1 资料和方法

1.1 研究对象

病人来源于外院皮肤科就诊的经肌肉病理活检证实的12例PM/DM患者，男 3例，女 9例，年龄19～50岁，平均35岁，其中PM 5例，DM 7例，病程2月～5年。肌酶检查：肌酸激酶（CK）320～4300U/L（正常值 26～140U/L），其中肌酸激酶同功酶（CK-MM）312～4203U/L（正常值 16～140U/L），门冬氨酸氨基转移酶（AST）79～230U/L（<75U/L），乳酸脱氧酶（LDH）270～750U/L （正常值 109～245U/L）， 所有患者均行肌电图（EMG）检查，结果均提示肌源性损害。活检肌肉病理HE染色。

1.2 仪器和方法

仪器采用GE LOGIQ E9彩色多普勒超声诊断仪，高频探头频率9～15MHz，取仰卧位及俯卧位，分别对两组试验者双侧大腿中下部的内、外、前、后侧肌群进行灰阶超声及超声弹性扫查。

常规灰阶超声行纵横切面检查，观察点：①肌肉饱满性；②肌束膜和深筋膜结缔组织网络样回声的连续性；③肌肉组织回声强度及特征。

超声弹性成像行纵横切面检查，存储弹性图。施力方向尽量与皮肤垂直，使组织均匀受力，探头作1～2次/s的微小振动。

肌肉组织弹性图像评分标准，参照国内外文献[3-5]在乳腺和甲状腺方面的应用，制定肌肉弹性成像的分级和诊断标准。根据肌肉组织在超声弹性图中显示颜色的不同，将其分为5级：0级，表现为红、蓝、绿三色相间；I级，呈单一绿色；II级，以绿色为主，且分布较均匀；III级，呈杂乱的蓝绿相间的马赛克状，且分布较均匀；IV级，以蓝色为主。

1.3 统计学方法

使用STAT 7.0进行统计学分析，应用卡方行平均分检验方法（CMH），以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 常规二维图像结果

二维图像特点：PM/DM在肌群饱满性、肌肉回声特征、肌束膜和深筋膜结缔组织网络样高回声的连续性等方面表现为饱满性缺失，尤其是病史较长反复发作的患者，短线状强光斑增多或弥漫性回声增强，网络样回声断续或连续性消失（图1）。对二维声像图特征分组进行统计，用计算资料的χ2检验分析两组图像特征，差异显著（P=0.00），见表1。

2.2 RTE分级结果

RTE分级结果见表2，PM/DM组与对照组间差异具有统计学意义（P=0.00）。PM/DM组多数显示为蓝色为主（图2），少数为蓝绿相间呈马赛克状（图3），对照组多数为红、蓝、绿三色相间（图4）。

表1 PM/DM肌肉高频二维灰阶超声特征构成比分析

表2 超声弹性图像分级结果

3 讨论

3.1 PM/DM的病因、发病机理、临床诊断和病理

PM/DM为累及横纹肌的特发性炎症性肌病（IIM），病因和发病机理不明，炎症反应是肌炎发生中的关键因素，以慢性肌肉炎症和由此产生的临床肌肉酸痛、肌无力和肌萎缩为主要表现，而导致相应器官功能障碍，预后差，复发率高，严重威胁病人的健康。PM/DM是一个从炎症到纤维化的过程。目前PM/DM的诊断方法主要通过：①四肢近端肌无力、肌肉酸痛和肌肉压痛等临床表现；②血清肌酶检查；③有无皮肤损害；④EMG检查；⑤肌肉活检病理检查。其中肌肉组织活检对诊断起决定性作用。肌肉病变是两者最具特征性改变，肌肉病理检查显示有局灶性或弥漫性炎症，并且在PM/DM肌肉组织中均有血管的改变，有淋巴细胞（在PM以CD8+T细胞多见，在DM以CD4+T细胞多见）、巨噬细胞等浸润于肌纤维和肌细胞中，导致肌细胞坏死、溶解、萎缩和纤维化[6]。

3.2 正常大腿肌肉及肌炎肌肉灰阶超声特点及声像图形成原因

骨骼肌的每一肌束均由数十个肌纤维组成，每一肌纤维直径100μm左右，因此一个肌束直径1mm左右，其大小正在高频超声分辨力范围内。正常肌肉内部回声特点在横切面上表现为肌束膜和深筋膜结缔组织所包绕的充满细小光点的等回声区，正常大腿肌肉回声，深筋膜所形成的网络样高回声在横切面上连续，肌群之间的深筋膜回声强而宽。肌炎肌萎缩肌肉几个较典型特征：①显示肌群饱和度缺失；②肌肉组织内线状强声增多或呈弥漫性回声；③肌束膜和深筋膜结缔组织网络样回声断续或消失。二维超声在早期病例声像图改变不明显，本组1例病程2月患者二维声像图未见明显异常。

从表1分析可知，正常组和肌炎组回声特点存在明显差异，肌炎病变程度重，病程长，肌肉萎缩，导致饱满性缺失，肌束膜、深筋膜结缔组织网络样回声断续或消失，肌纤维极度萎缩或消失，代之以大量增生结缔组织及脂肪组织，这种病理变化使肌萎缩呈现出弥漫性回声增强的特点。

3.3 正常大腿肌肉及肌炎肌肉超声弹性成像特点及形成原因

超声无法获取组织硬度的信息，超声弹性成像可将组织硬度显示出来，弥补了常规超声的这一不足。弹性成像的原理基于人体组织受压时，软的部分比硬的部分更容易变形。不同深度的位移量由组织变形前后超声反射信号作测定，通过计算出的相应的位移以彩色编码表示，以绿色表示平均硬度，红色表示较平均硬度更软，而蓝色表示较平均硬度更硬。组织的硬度与其内部的病理结构密切相关。

Levinso等[7]首次应用超声弹性成像获得人类骨骼肌收缩状态的弹性信息；Gennisson[8]证明瞬态弹性成像适用于各向异性的肌肉组织。本组研究通过病变组与正常组肌肉组织弹性图像对比并与二维超声图像结合，从表2发现，病变组肌肉随着病程进展，肌纤维坏死萎缩，病变组的RTE分级明显高于对照组，而且对二维显示未见明显改变的早期病例，其RTE分级为III级，明显高于对照组。可能由于病变早期肌纤维水肿，炎细胞浸润表现肌肉组织张力增高引起RTE分级增高。因此弹性成像是否能更早期发现病变还有待于更多病例研究证实。

以往PM﹑DM影像学诊断临床常用MRI等，但价格昂贵，本文仅作为一种初步探讨，有待大样本和深入研究。

本文首次通过灰阶超声对比弹性成像联合诊断得出：二者结合对诊断PM﹑DM有诊断价值，能提高诊断信息，扩展应用领域，减少患者就医费用，对临床进行肌肉活检及EMG检查选取适当的肌肉具有较强的指导意义，能够提高活检的阳性率，对于疾病的早期诊断具有十分重要的意义。为PM、DM诊断提供一种新的方法和思路。

[1]郑贤应，慕容慎行，李银官，等.磁共振成像在多发性肌炎、皮肌炎诊断中的应用[J]. 中华神经科杂志，2003，36（6）：433-435.

[2]Tomassova-Stodynkova J,Chartat F,Jarosova K,et al.The role of MRI in the assessment of polymyositis and dermatomyositis[J].Rheumatology(Oxford),2007,46:1174-1179.

[3]富丽娜，王怡，王涌.超声弹性成像与常规超声联合应用在乳腺病灶良恶性鉴别上的价值 [J].中国医学计算机成像杂志，2007，13（2）：124.

[4]Lyshchik A,Higashi T,Asato R,et al.Thyroid gland tumor diagnosis at US elastography[J].Radiology,2005,237:202.

[5]俞清，徐智章，王文平，等.甲状腺占位性病变的实时超声弹性成像表现[J]. 中国医学影像技术，2007，3（11）：1612.

[6]Dalakas MC.Polymyositis and dermatomyositis[J].Lancet,2003,362(9388):971-982.

[7]Levinson SF,Shinagawa M,Sato T.Sonoelastic determination of human skeletal muscle elasticity[J].J Biomech,1995,28:1145-1154.

[8]Gennisson JL,Cornu C,Catheline S,et al.Human muscle hardness assessment during incremental isometric contraction using transient elastograghy[J].J Biomech,2005,38:1543-1550.