导管取栓及导管接触性溶栓治疗急性下肢深静脉血栓的疗效及其影响因素

孟庆波

（河北省遵化市人民医院介入科，河北 遵化064200）

导管取栓和（或）导管接触性溶栓治疗急性下肢深静脉血栓（Deep venous thrombosis,DVT）中临床治疗效果满意，并发症发生率低，是一种安全可靠的治疗方法[1]。本文回顾分析导管取栓和（或）导管接触性溶栓[2]治疗急性下肢深静脉血栓患者113例，评价其疗效，对影响手术成功的各因素进行分析，并提出改进意见，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2006年2月～2010年3月在我院接受导管取栓和（或）导管接触性溶栓的急性下肢DVT患者113例，其中男52 例，女 61 例，年龄 22～81 岁，平均（57±12）岁；其中 68 例接受导管取栓及导管接触性溶栓治疗，45例直接接受导管接触性溶栓治疗；左下肢DVT 97例（85.84%），右下肢DVT 16例（14.16%）；全部患者下肢DVT均累及患侧髂外静脉和（或）髂总静脉，其中15例（13.27%）血栓累及下腔静脉远段，发病至介入治疗时间为1～15天，临床表现为肢体明显肿胀、疼痛和浅静脉扩张等下肢急性深静脉阻塞症状。

1.2 治疗方法

本组全部病例术前均在DSA引导下放置下腔静脉滤器[3]，并给予全身肝素化。视患者病情综合考虑决定采用导管取栓和（或）导管接触性溶栓[4]。对静脉狭窄或闭塞的患者行球囊扩张治疗，对溶栓后静脉残留狭窄的患者行支架植入术[5]。

术后实施综合性治疗及管理，包括无菌操作留置导管，应用抗凝药物及尿激酶，监测凝血四项，肢体抬高及锻炼，术后应用华法令并合理综合运用其他药物，观测患者生命体征，预防并发症以及并发症的早期发现及治疗等。

1.3 疗效观察

治疗过程中及治疗结束时测量健、患侧大腿、小腿最粗处周径差,且于治疗后1～3个月时行患侧下肢深静脉造影检查，以治疗前后健侧、患侧肢体周径差及静脉通畅率为主要分析依据，并参考Porter等[6]的标准评价静脉通畅率：静脉通畅率＝（溶栓前静脉通畅评分－溶栓后静脉通畅评分）÷溶栓前静脉通畅评分×100%。评分方法：患肢每段静脉（下腔静脉、髂总静脉、髂外静脉、股总静脉、股浅静脉上段、股浅静脉下段和腘静脉）完全通畅为0分，部分通畅为1分，不通畅为2分。

1.4 统计学方法

采用SAS 6.12统计软件包，以Wilcoxon秩和检验比较治疗前后静脉通畅评分差异；采用±s表示治疗前后健、患侧大、小腿周径差，用配对t检验进行分析；P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

全组病例均获得治疗成功（图1～3）。

2.1 并发症

溶栓后发生泌尿系出血1例，消化道出血1例，股静脉穿刺区出血2例，经有效治疗或有效处理后均好转，未出现其它严重并发症。

2.2 临床治疗效果

经综合治疗1～3个月时复诊，治疗前后健患侧肢体周径差缩小（P均<0.01，表1），患侧肢体静脉通畅治疗前评分为（9.51±2.65）分，治疗后为（3.48±2.16）分，治疗前后差异有统计学意义 （P=0.009），静脉通畅率有大幅度提高 （63.40%±13.58%）。

表1 患者于治疗前、治疗3个月时健、患侧肢体周径差（cm，±s）

表1 患者于治疗前、治疗3个月时健、患侧肢体周径差（cm，±s）

注：P=0.008，P＜0.01。

时间 大腿 小腿治疗前 5.86±2.48 4.78±2.05治疗后 2.21±1.45 1.53±1.06

全组患者中，81例患者肢体肿胀等临床症状完全消失；19例患者于平卧时患肢肿胀等临床症状消失，但活动后患肢稍有肿胀，主要是小腿肿胀；13例患者患肢仍有肿胀，但肿胀程度与治疗前相比明显减轻。

全组113例患者经综合治疗6～12个月时复诊，全组病例肢体肿胀等临床症状完全消失，活动后无肢体肿胀发生。

3 讨论

术前综合分析、评估患者病情[7]并制定合理的治疗方案是治疗成功的前提。术前了解手术入路及抗凝、溶栓的禁忌证，选择导管取栓和（或）导管接触性溶栓[8]，确定所需放置的下腔静脉滤器类型，均关系到手术的成败及是否发生并发症，影响治疗效果。

不同类型导管的综合运用是提高手术成功率的关键。导管取栓及导管接触性溶栓时，导管成功通过患侧髂总静脉及髂外静脉是手术成功的关键。临床常选用Cobra导管，但手术成功率仅50%左右。笔者在Cobra导管不能完成手术时，选用SIM1导管，甚至在患侧髂总静脉完全闭塞时直接选用SIM1导管，所有手术均获得成功，无SIM1导管时，也可应用Yashiro导管。

静脉血栓形成时间是影响单纯行导管取栓还是与导管接触性溶栓联合应用的重要因素，并直接影响治疗时间的长短及治疗效果的好坏。对于静脉血栓形成≤7天者，导管取栓一般能获得成功，>7天时，部分患者取栓效果不理想；静脉血栓形成≤15天者，导管接触性溶栓均能获得满意疗效，>15天时，部分患者溶栓效果不理想[9]。

成功施行导管取栓联合导管接触性溶栓治疗者，术后患侧肢体肿胀明显改善，1～3天内患侧肢体肿胀完全消失，1～3个月下肢深静脉造影显示静脉通畅率明显提高。

单纯行导管接触性溶栓的下肢DVT患者，术后患侧肢体肿胀改善相对较慢，患侧肢体肿胀完全消失需3～7天以上，甚至长达1个月，1～3个月下肢深静脉造影显示静脉通畅率低于导管取栓联合导管接触性溶栓治疗的下肢DVT患者，但明显高于传统方法治疗的下肢DVT患者[10]。

对于1～7天内的下肢DVT患者，应尽可能首先实施导管取栓，且均应放置溶栓导管行导管接触性溶栓治疗，以提高疗效，缩短治疗时间；对于>7天的下肢DVT患者，因取栓效果差，一般不主张采用导管取栓，应直接放置溶栓导管行导管接触性溶栓治疗。

术中各种治疗方法及手术技巧的合理综合运用（如对静脉狭窄或闭塞的球囊扩张治疗、对溶栓后静脉残留狭窄的支架植入术治疗等[11]）不仅可提高治疗效果，缩短手术时间，提高手术成功率，还能减少并发症，特别是在病情出现变化时，治疗方案应相应改变，对于减少并发症的发生、提高手术成功率及保障患者的生命安全有重要意义。

肝素及尿激酶的应用途径及剂量是影响导管接触性溶栓治疗效果的决定性因素[12-13]。根据患者的情况，本组将肝素及尿激酶的应用分为两种应用模式，两种方法各有利弊，主要根据患者病情而定。第一种方法：全身静脉肝素化，每小时经留置导管持续泵入3～5万U尿激酶，治疗效果好，药物应用时间短，但出血的风险略增大，本组4例出血者均系采用此方法者。第二种方法：经留置导管持续泵入肝素，全身肝素化，每日经留置导管分2次注入120万U尿激酶，间隔12h，应用尿激酶时暂停泵入肝素，此种方法治疗效果较第一种略差，药物应用时间也相应延长，但出血的风险小，患者容易接受。

留置导管头端的位置是影响溶栓效果的关键因素。在股浅静脉有血栓时，留置导管头端需放在股浅静脉中远段；髂总静脉和（或）髂外静脉血栓时，导管头端应放置在血栓发生段血管的远端。治疗中每48～72h经留置导管复诊下肢静脉造影，并根据治疗情况调整导管位置，逐步后退，以发挥最大治疗效果。

健侧穿刺点的选择及鞘管选择：穿刺点一般位于健侧腹股沟略上方，患者下肢活动受限程度小，不易引起导管及鞘管折断，溶栓及抗凝时患者出血、切口感染的几率低。

取栓后勿将取栓时所用10F鞘管更换为直径较细的鞘管，否则易造成穿刺区出血。

尽可能应用微穿鞘及微穿针，尽可能做股静脉前壁穿刺并一次成功，确保穿刺时不损伤股动脉，这样溶栓及抗凝时穿刺区出血几率会明显降低。

术后对患者实施综合性护理[14]是保障治疗效果的坚实后盾。加强患者术后护理，重视留置导管的无菌操作，防止折管、脱管。术后需指导患者肢体抬高及锻炼，监测患者的凝血四项及生命体征，预防各种并发症的发生，及时发现各种并发症并妥善处置等[15]。

下腔静脉滤器的应用：为预防肺栓塞的发生，于术前需放置下腔静脉滤器[16]，对高龄、长期卧床及反复发作的下肢DVT患者，一般主张应用永久性或可回收性下腔静脉滤器，余患者均主张应用临时性下腔静脉滤器[17]。临时性下腔静脉滤器回收简单，成本低，回收风险小，且最长留置时间可达90天，适用范围广。

临时性下腔静脉滤器正常释放位置要求较低，在导管通过患侧髂总静脉及髂外静脉时会造成SIM1导管成形困难，此时可先将SIM1导管成形后，头端放置于下腔静脉远端后，再将滤器释放，且滤器释放后不完全撤出输送鞘管，待导管通过患侧髂总静脉及髂外静脉后再将其输送鞘管完全撤出并固定滤器。

在溶栓及取栓治疗中，发现血栓被滤器拦截，特别是应用临时性下腔静脉滤器时，需将溶栓导管头端置于下腔静脉远端并行溶栓治疗，这对降低下腔静脉滤器闭塞及下腔静脉闭塞并发症的发生尤为重要，为能在4～6周取出临时性下腔静脉滤器打好基础。

取栓导管使用技巧：取栓导管放置时需根据患者血管情况为导管塑形，且在造影导管及超滑超硬导丝引导下推送，不可强行推送，否则易造成静脉血管穿孔甚至破裂。取栓时，取栓导管可随血栓的取出而缓慢后退，确保导管头端在血栓内，经纱布滤过后将无血栓的血液回输，以免造成失血较多。

总之，导管取栓和（或）导管接触性溶栓治疗急性下肢DVT是安全可靠的治疗方法之一，对影响手术成功的各因素进行分析、改进是提高手术成功率及安全性、提高治疗效果、减少并发症的关键。

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