双源CT血管成像在股动脉假性动脉瘤诊断中的价值

张龙江，吴新生，郑 玲，周长圣，卢光明

（南京军区南京总医院医学影像科，江苏 南京 210002）

假性动脉瘤有出现破裂、血栓栓塞、压迫周围组织结构、皮肤和皮下组织坏死等风险，潜在威胁患者的生命安全，是一种急性血管性疾病，需要及时快速准确的诊断和治疗[1-2]。股动脉假性动脉瘤指的是发生在股动脉及其分支的假性动脉瘤，该病并非罕见，尤其是随着介入操作程序的日益增多，医源性损伤所致假性动脉瘤的病例也在不断增多[2-3]。此外，外伤以及毒品注射所致股动脉假性动脉瘤的报道也日渐增多，其诊断以往主要依靠超声和DSA检查[1,4]，鲜见利用CT血管成像（CTA）诊断股动脉假性动脉瘤的文献报道[5]。本文收集7例经临床和影像学检查确诊的股动脉假性动脉瘤病例，分析其CTA表现及其在股动脉假性动脉瘤诊断中的价值。

1 材料与方法

1.1 一般资料

2006年12月～2010年6月7例经影像学和/或手术诊断为股动脉假性动脉瘤的患者纳入本研究。7例患者中，男6例，女1例，年龄26～78岁，平均53岁。7例中3例经手术证实，2例经DSA证实，2例为临床及综合影像学证实，加压保守治疗后好转。7例均以腹股沟区或相应部位肿块为主要症状。7例中因脑血管病股动脉穿刺后1例、股动脉注射毒品1例、2例为股静脉穿刺损伤股动脉所致，2例为刀刺伤后，1例为腹盆部插管引流术后。7例股动脉假性动脉瘤患者均行CTA检查，5例进行了彩色多普勒超声检查，2例行DSA检查和DSA引导下栓塞治疗，3例行手术切除；2例行加压保守治疗后好转。

1.2 检查方法

所有病例均采用西门子双源 CT机（Somatom Definition,Siemens Medical Solutions,Forchheim,Germany）上进行。 扫描范围为盆腔入口到双足完全纳入。先行平扫，然后行增强扫描。动脉期增强扫描延迟时间的确定采用人工智能触发扫描系统，当兴趣区（设在腹主动脉）密度达到预设值（100HU）时，再延迟6s后扫描自动开始。对比剂注射用双筒高压注射器，经肘静脉以4m l/s流率注射非离子碘对比剂（300mgI/m l）80m l，注射完成后再以4m l/s流率注射等渗盐水40m l。双源CT扫描条件：球管旋转时间为0.33s/圈、管电压为120kVp、电流为 350mA、螺距 1.2、探测器准直为 32mm×0.6mm，层面采集厚度为64mm×0.6mm，扫描方向为头足方向。扫描时间约为 7～11s。

1.3 图像后处理及分析

扫描完成后，所有动脉期数据被重建为层厚0.75mm，间隔0.5mm的图像，传至图像后处理工作站。1名放射科医师对动脉期原始数据进行多平面重组 （MPR）、最大密度投影（MIP）和容积再现（VR）处理。所有横断面和重组图像均同时上传医院PACS系统以供读片和分析。

1名具有丰富CTA诊断经验的放射科医师独立描述病变部位、形态（圆形或类圆形、不规则分叶状等）、测量病变大小、强化模式以及与邻近动脉和静脉的关系。对于与周围血管的关系，主要评价内容包括与动脉是以细蒂还是宽径相连，当不能确定时与另1名具有丰富CTA诊断经验的放射科医师协商确定；与周围静脉系统的关系主要评价有无与静脉相沟通，动脉期是否有相应部位静脉早显。

2 结果

7例股动脉假性动脉瘤，3例位于股动脉近段 （图1～4），其中1例位于股动脉分出股深动脉前，并可见相应节段股动脉纤细；2例位于右侧股动脉分出股深动脉后，其中1例双侧股动脉可见弥漫性钙化斑块，管腔不规则狭窄；2例位于股深动脉（图5～8），7例均表现为局部大小不一类圆形肿块，肿块最大径约3～12cm，平均4.8cm，增强后6例肿块内可见形态规则（n=4）或不规则分叶状明显强化区域（n=2），1例增强后病变未见明显强化区域，仅见一细蒂与邻近股动脉相连；病变内强化部分的强化程度与同层面动脉类似。7例中6例可见肿块有细蒂与股动脉或股深动脉相连 （图1～4），1例为宽基底，为DSA证实（图5～8）。所有7例均未见病变周围静脉在动脉期早显。

3 讨论

假性动脉瘤是在动脉壁损伤后在动脉附近形成血肿，随着时间推移，血肿部分溶解导致血管内和血管外间隙之间形成局限性沟通而形成。病理上假性动脉瘤的壁与真性动脉瘤壁不同，缺乏典型的动脉壁的3层结构，即内膜、肌层及外膜；其外壁由动脉壁的外层、血管周围组织、血栓块以及反应性纤维化层组成[6-7]。股动脉假性动脉瘤发生率大约为0.28%。病因以医源性和外伤性最常见，其中医源性股动脉假性动脉瘤随着血管介入和诊断程序的普及有增多的趋势，发病率约在7.7%～14%。其原因与患者个体因素及操作者有关：病人穿刺部位动脉硬化程度较著、肥胖、接受抗凝祛聚治疗等均被认为是高危因素，而操作者技术不熟练、穿刺点不正确、术后局部压迫不当等也是原因[2，6]。此外，静脉注射毒品、感染、血管炎以及肿瘤侵蚀都可导致假性动脉瘤形成[1]。女性、介入治疗以及使用封闭设备是股动脉假性动脉瘤的3个独立危险因素[7]。本组大多数患者为男性，与上述结论不符，可能是本组病例数较少的缘故。本组大部分病例（n=4）为股动脉穿刺后形成的股动脉假性动脉瘤，与上述研究结论基本符合[7]。

图1 ～4 同一病例。图1 为横断面增强图像，见右侧腹股沟区域类圆形肿块。图2 为MPR 图像，见股动脉近段一类圆形明显强化的肿块，周围围绕以低密度环，并可见细蒂与股动脉相连。图3 为彩色多普勒超声图像，见类圆形混杂回声肿块。图4 为HE 染色切片，见股动脉破裂处血栓形成。Figure 1～4. The same patient. Figure 1: An axial enhanced image showed oval mass in the right inguinal region. Figure 2: Multiplanar reformation image showed a markedly enhanced mass in the proximal segment of the femoral artery associated with adjacent hypodensity and thin pedicle connecting with the femoral artery. Figure 3: Color Doppler ultrasound image showed oval mass with heterogeneous echo. Figure 4: HE staining section showed thrombosis at the rupture site of the femoral artery.

多种影像学技术均可用于股动脉假性动脉瘤的诊断，有各自的优劣势。彩色多普勒超声是集诊断与治疗为一体的技术，但对于复杂病例，超声难以提示假性动脉瘤的起源部位以及瘤颈的详细信息；也不能提供给临床医师足够的三维结构信息，而且其诊断受操作者的操作水平所限[8]。DSA被认为是本病诊断的金标准，在DSA引导下进行动脉瘤介入治疗也是一部分具有适应证患者的很好选择，但因其属于有创性检查且操作复杂，价格较昂贵，使其在股动脉假性动脉瘤诊断中的应用受到一定限制[9]。对比增强的MRA也能清晰显示假性动脉瘤的部位、大小、形态、与载瘤血管的关系及侧支循环血管建立情况，突出病变的三维解剖关系[10]；但整个下肢MRA检查耗时，不能作为假性动脉瘤患者首选的检查方法。多层螺旋CT目前已经非常普及，下肢CTA已经作为一种常规检查技术用于下肢血管性病变的诊断与治疗随访中，较其他检查方法有明显的优势[9]。股动脉假性动脉瘤在CTA上多表现为受累动脉邻近类圆形大小不一的团块，多通过细蒂与母动脉相连，增强后显示有血流沟通区明显强化，而血栓部分不强化。多层螺旋CT在诊断股动脉假性动脉瘤中的优势不仅在于确立诊断，显示病变的位置、形态和大小，更能通过三维重组方式提供更精确的瘤颈的位置及形态学信息，为临床进一步选择合适的治疗方法提供了依据。Tse等[5]报道了1例CTA证实的股动脉假性动脉瘤，其显示动脉瘤的瘤颈为临床压迫瘤颈部位提供了重要信息，压迫20min后再次行CTA时显示假性动脉瘤已经闭塞，该患者次日即可出院。该病例提示CTA在复杂的股动脉假性动脉瘤的诊断和介入治疗中有一定的意义。本组7例股动脉假性动脉瘤，CTA准确显示假性动脉瘤的起源部位，对瘤颈的显示也比较满意，其中6例动脉瘤为窄径动脉瘤，1例为宽径动脉瘤。这些信息为临床进一步治疗提供了重要依据。

总之，本研究结果提示CTA能确立股动脉假性动脉瘤的诊断，提供其位置、起源、大小以及瘤颈等信息，对于临床处理决策有一定帮助。

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