胆囊炎性肌纤维母细胞瘤1例

杨季红 马巍

患者，女，72岁。主因右上腹间断性疼痛10余年，加重3 d入院。缘于入院前10余年，患者无明显诱因出现右上腹疼痛，呈间断性钝痛，并向右侧肩背部放射，无发热、恶心，无黄疸等症状，曾于当地医院以“胃病”予以对症治疗(具体药物及剂量不详)，治疗缓解，此后上述症状间断、反复发，每于对症治疗后缓解。缘于入院前3 d，患者无明显诱因再次出现右上腹疼痛，为求进一步诊治而来我院，门诊行超声检查后以“萎缩性胆囊炎”收入院。入院后体检无特殊发现。既往曾因“鼻息肉”“阴道息肉”行手术治疗。入院后查血常规、尿常规、便常规、凝血功能、肝肾功能、肿瘤标志物等常规实验室检查均提示正常，B超及CT报告:胆囊炎、胆囊萎缩。经充分术前准备后，在全麻下行开腹胆囊切除术，术中见胆囊与周围组织炎性粘连，胆囊成“磁化胆囊”状，壁厚，质地较硬，外观灰白色，大小3 cm×2 cm×2 cm，打开胆囊，胆囊底部有一黄色球状肿物1 cm×1 cm×1 cm大小，尚光滑、界限较清、质韧，完整切除胆囊，术后切开肿物，内部成“鱼肉样”。术后病理诊断报告:胆囊炎性肌纤维母细胞瘤(图1)。患者术后恢复良好，右上腹疼痛消失，饮食正常。每3个月复查肝脏B超，连续随访6个月未见病灶复发或扩散。

图1 胆囊炎性肌纤维母细胞瘤病理片(HE×100)

讨论胆囊炎性肌纤维母细胞瘤临床上十分罕见，常常易被误诊为胆囊炎、胆囊息肉、胆囊癌等疾病。根据WHO软组织肿瘤国际组织学分类定义，炎性肌纤维母细胞瘤是指由分化的肌纤维母细胞性梭形细胞组成，常伴大量浆细胞和(或)淋巴细胞浸润的一种间叶性肿瘤。以往曾被称为炎性假瘤、纤维黄色肉芽肿、浆细胞肉芽肿、结节性筋膜炎。病因尚不清楚。多发生于肺，也可见于其他部位，多发生于青少年。1980年Roth首次报道，认为本病是炎症后增生或局部变态反应后发生，是非肿瘤性病变。近年来研究发现，炎性假瘤在少数患者中可有全身性表现，可有多病灶及局部浸润性生长，并具有血管浸润能力及局部复发，甚至会出现恶性变，提示所谓的炎性假瘤可能不是假瘤，而是真正的肿瘤，在大量临床和病理学观察的前提下，通过遗传学和分子学证实炎性肌纤维母细胞瘤是单克隆增生［1］，发现其有2号染色体长臂和9号染色体短臂的异位［2］。目前认为炎性肌纤维母细胞瘤是一种真性肿瘤［3］。

目前，据不完全统计，国内以“胆囊炎性假瘤”报告有2例［4，5］，由于对本病认识较晚，尚未见以胆囊炎性肌纤维母细胞瘤报道的病例。本病起病较隐匿，临床表现多由肿物本身及压迫周围脏器引起，另有发热、贫血、乏力、体重下降、腹痛等。临床表现与恶性肿瘤相似，但缺乏特异性，症状及体征在病变切除后消失。本病例以右上腹疼痛就诊，无发热、体重下降、贫血表现，B超及CT均无特异性表现，所以术前明确诊断较困难。

本病确诊依靠病理学检查。大体为局限性或多结节的实性肿物，质地坚实，切面黄褐色或灰白色，部分表现为粘液样外观，质地较软，一般无出血、坏死、囊性变。直径可以从小于1.0 cm到超过20.0 cm不等，常无明显包膜。光镜下包括纤维母细胞及肌纤维母细胞混合性增生，细胞梭形，不规则，淡染，细胞核嗜酸或双染，可见核仁，核分裂少见。肿瘤中有大量炎细胞弥漫散在分布，主要为成熟浆细胞，另外可见淋巴细胞、嗜酸性白细胞。粘液样水肿间质伴多量细小血管形成疏松背景，梭形细胞间可见钙化。电镜下细胞一方面具有纤维母细胞特点:发育良好的高尔基复合体、丰富的粗面内质网、细胞内胶原;另一方面具有平滑肌细胞的某些特点:如胞浆内有密集的微丝束，包膜下密体及胞饮小泡，不见细胞连接、基板及张力细丝。这些细胞伴有成熟的纤维母细胞、胞外胶原、间充质细胞及炎细胞，包括成熟的浆细胞。免疫组织化学染色的意义在于证实肌纤维母细胞的免疫表型，与其他疾病鉴别。免疫组化常表达vimentin、SMactin、MSactin，部分病例desmin阳性。国内文献报道，炎性肌纤维母细胞瘤患者中间变淋巴瘤激酶(ALK)阳性率40%(26/68)［6］，国外文献报道 ALK阳性率 60%(44/73)［7］，由此可见，ALK标记可作为诊断炎性肌纤维母细胞瘤的一项指标。

本病临床表现、辅助检查、组织细胞形态缺乏特异性，容易误诊为软组织肉瘤或梭形细胞癌等恶性病变。因此，鉴别诊断十分重要。本病需与以下肿瘤鉴别:(1)恶性纤维组织细胞瘤:与本病最易混淆，也有梭形细胞及炎细胞，但肿瘤细胞多形性、异型性明显，以形性的纤维母细胞和组织细胞常形成特征性的车辐状结构，有多少不等的的黄色瘤细胞，核分裂活跃，可见病理性核分裂像。免疫组化显示组织细胞标记物α1-ACT等常阳性，肌原性标记抗体不表达。(2)平滑肌肉瘤:本病长梭形细胞甚似平滑肌细胞，易误诊为平滑肌肉瘤。平滑肌肉瘤细胞胞浆丰富、红染、核钝圆，胶原成分少，肿瘤细胞异型性明显，核分裂像较多，可见病理性核分裂像，组织坏死明显，一般无炎性细胞。免疫组化Smactin、Desmin成弥漫的强阳性。(3)纤维瘤病:是由分化好的纤维母细胞构成，在增生细胞之间有数量不等的胶原纤维，纤维多而弥漫，细胞成分少，常无明显炎细胞，该病与炎性肌纤维母细胞瘤不难鉴别。(4)硬化性淋巴瘤:有纤维组织增生，但有异型淋巴细胞，免疫组化肌原性标记阴性，LCA阳性。

关于炎性肌纤维母细胞瘤的良恶性问题一直有争论，绝大部分炎性肌纤维母细胞瘤预后良好，经手术切除都能治愈，但部分病例具有局部生长复发倾向，应随访观察。发生于胆囊的炎性肌纤维母细胞瘤治疗原则以胆囊切除为主，由于本病术前明确诊断较为困难，有必要术前活检或术中冰冻切片明确诊断，以避免误行根治性手术。

1 蒋昭实，陈杰.炎性假瘤、炎性肌纤维母细胞瘤及相关病变.诊断病理学杂志，1999，6:255-256.

2 王鲁平，丁华野.肌纤维母细胞瘤的病理性研究(附3例报告及文献复习).诊断病理学杂志，1997，4:19-21.

3 纪小龙，马亚敏.从炎性假瘤到炎性肌纤维母细胞瘤-浅谈病理形态学发展的过程.临床与实验病理学杂志，2003，19:319-320.

4 姜淑霞，李明军.胆囊颈部炎性假瘤1例报告.华北煤炭医学院学报，2002，4:262.

5 李明信，马建青，王少鹏.胆囊炎性假瘤1例.肝胆胰外科杂志，2002，3:166.

6 郑杰.重视疾病的分子病理诊断.北京大学学报(医学版)，2003，35:1-3.

7 Brandon L，Antonio P，Mchele K，et al.TPM3-ALK and TPM4-ALK Oncogenes in Inflammatory Myofibroblastic Tumors.Ane J Surg Pathol，2002，157:377-384.