胃冠状静脉联合部分脾动脉栓塞术治疗肝硬化门脉高压症临床观察

李振燕 杜瑞清 陈勇良 马春华 吴小霞 盖芳

乙型肝炎肝硬化是临床常见疾病，肝硬化门脉高压导致的食管胃静脉曲张破裂出血是其常见死亡原因之一。在治疗肝硬化门脉高压症方面，随着介入放射技术的不断发展，微创技术正在逐渐替代外科手术，并且取得了很好的治疗效果。我院自1992年开始，采用部分脾动脉栓塞术治疗肝硬化脾功能亢进。2007至2010年采取胃冠状静脉联合部分脾动脉栓塞术治疗肝硬化门脉高压症，均取得了良好疗效。

1 资料及方法

1.1 一般资料 本组病例30例，男19例，女11例;年龄35～65岁，平均年龄47岁。均为乙型肝炎肝硬化门脉高压伴脾功能亢进患者，胃镜证实均伴有不同程度食管胃静脉曲张，其中有上消化道出血病史16例。肝功能按照Child-Pugh分级，A级5例，B级16例，C级9例。

1.2 仪器与方法

1.2.1 采用Philips-cv20大型平板数字血管造影机，彩色多普勒超声引导下经皮经肝穿刺门静脉右支，将5F导管置入脾静脉内，按照5～7 ml/s速率注入造影剂15～21 ml，明确胃冠状静脉走形，不锈钢弹簧圈将其栓塞直至闭塞。采用改良的seldinger技术穿刺股动脉，将5F导管选择性插入脾动脉，注入栓塞剂Embosphere栓塞微粒球1 ml左右，观察脾动脉血流速度至明显减慢为止，栓塞面积控制在大约40% ～60%。

1.2.2 采用Philips-iu22彩色多普勒超声诊断仪，探头频率2.5～7.5 HMz。患者空腹8～12 h以上，采取平卧位，常规检查肝脾等情况，分别在距肝门、脾门1.0 cm处测量门静脉及脾静脉内径(Dpv、Dsv)、血流速度(Vpv、Vsv)，声束与被测血管长轴夹角＜60℃，取样容积2～6 mm，嘱患者平静呼吸后屏气，取得满意频谱后冻结图像，测量平均流速，取三个频谱平均值。根据公式计算血流量Q=(D/2)2Vπ×60，分别计算出门静脉及脾静脉血流量(Qpv、Qsv)。超声检查均由同一位医师按照统一标准操作完成。

1.3 统计学分析 应用SPSS 13.0统计软件，脾静脉血流速度及脾脏厚度组方差齐用方差分析，2组间比较用SNK(Student Newman Kewls-Q 检验)，Dpv、Dsv、Vpv、Qpv、Qsv 及脾长等各组的方差不齐，故用非参数检验，即:多个独立样本的Kruskal-Wallis H检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 实验室检查 术后6个月白细胞及血小板较术前均明显增加，差异有统计学意义(P＜0.05)，而红细胞变化差异无统计学意义(P ＞0.05)。见表1。

表1 栓塞术前后血细胞计数变化±s

表1 栓塞术前后血细胞计数变化±s

注:与术前比较，*P ＜0.05

项目 术前 术后15 d 1个月 3个月 6个月 1年白细胞(×109/L) 2.7 ±0.7 7.1 ±3.0 7.3 ±0.8 5.6 ±3.6 4.7 ±1.4*5.8 ±1.3血小板(×109/L) 42±14 75±25 80±30 85±42 87±35* 88±36红细胞(×1012/L) 3.5 ±0.6 3.6 ±0.7 3.6 ±1.0 3.7 ±0.7 3.8 ±0.9 3.6±0.8

2.2 超声表现 梗死部分呈不规则低回声，早期边界较清晰，随后逐渐模糊不清，最后呈纤维条索状高回声，脾脏形态变得不规则。术后6 个月 Dpv、Dsv、Vpv、Vsv、Qsv 与术前比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。Qpv术后6个月与术前比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)。见表2。

表2 栓塞术前后脾脏大小、Dpv、Dsv内径及血流参数变化 ±s

表2 栓塞术前后脾脏大小、Dpv、Dsv内径及血流参数变化 ±s

注:与术前比较，*P ＜0.05

项目 术前 术后15 d 术后1个月 术后3个月 术后6个月 术后1年脾长(cm) 16.4 ±1.7 16.2 ±3.2 15.8 ±1.6 14.4 ±1.6 13.0 ±1.4 11.9 ±3.1脾厚(cm) 5.4 ±0.6 5.8 ±0.5 5.3 ±0.5 4.8 ±0.5 4.4 ±0.4 4.2 ±0.5 Dpv(cm) 1.39 ±0.08 1.38 ±0.09 1.34 ±0.21 1.28 ±0.16 1.25 ±0.13* 1.27 ±0.18 Dsv(cm) 1.06 ±0.17 0.97 ±0.17 0.86 ±0.16 0.76 ±0.16 0.72 ±0.14* 0.73 ±0.16 Vpv(cm/s) 14.0 ±2.9 13.9 ±2.4 14.8 ±2.6 15.4 ±2.8 15.1 ±1.4* 15.0 ±1.8 Vsv(cm/s) 16.1 ±3.1 14.7 ±4.8 13.7 ±4.3 13.0 ±1.9 12.5 ±2.2* 12.1 ±2.8 Qpv(ml/min) 1 260±150 1 235±124 1 115±386 1 089±220 1 123±115 1 135±204 Qsv(ml/min) 817±143 682±234 506±293 435±205 414±169*436±155

3 讨论

乙型肝炎肝硬化是我国临床上一种常见病和多发病，脾功能亢进及食管胃静脉曲张是肝硬化患者常见并发症，研究表明肝硬化门静脉高压患者脾功能亢进发生率高达95%［1］。门静脉系统的高动力循环主要来自脾静脉。正常脾静脉血流只占门静脉血流量的20%左右，而门脉高压时这一比率明显增高，可达70%以上［2］。脾脏是人体重要免疫器官，对维持机体的免疫机能平衡起着重要作用。传统治疗方法是行外科手术分流门静脉血量或切除脾脏，但全脾切除后患者的免疫力降低，导致感染机会增加。随着介入医学的发展，外科全脾切除治疗肝硬化脾功能亢进的应用日渐减少，胃冠状静脉联合部分脾动脉栓塞术成为目前治疗肝硬化脾功能亢进及门脉高压最常用的有效方法。脾动脉栓塞术是通过栓塞剂阻断供应脾实质的动脉，使脾组织发生缺血性坏死、纤维化，外周的纤维瘢痕组织限制脾组织再生，脾体积缩小，吞噬破坏血细胞的功能减弱，脾功能亢进得以缓解［3］。胃冠状静脉栓塞可缓解食管胃静脉曲张程度，降低上消化道出血风险。本组病例经过联合治疗后外周血白细胞和血小板计数有明显升高，差异有统计学意义(P＜0.05)。

本组病例术后超声检查显示，脾栓后早期，脾脏因局部缺血坏死水肿而较栓塞前更显增大，随着坏死组织逐渐吸收纤维化，脾脏逐渐缩小，脾静脉及门静脉内径变窄，脾静脉血流速度减慢，血流量减少，门脉压力随之降低;门静脉流速增高，血流量无明显变化。经皮胃冠状静脉栓塞和部分脾栓塞联合应用具有即刻止血和降低门静脉压力的双重作用［4］，但栓塞前后门静脉血流量无明显差异，原因在于同时进行了胃冠状静脉栓塞，使部分侧支循环通路闭塞，门静脉血流重新分布，抵消了单纯脾栓塞引起的血流量变化，故栓塞前后门静脉血流量没有明显变化(P＞0.05)。30例中出现门静脉主干血栓1例。分析其原因，有学者认为，术后门静脉血流加速形成涡流是血栓形成的原因［5］，另与术后血小板升高及高凝状态有关。

胃冠状静脉联合部分脾动脉栓塞术后外周血白细胞和血小板计数明显升高，门静脉、脾静脉内径及血流各参数明显改善，门脉高压得以有效缓解，食管胃静脉曲张情况得以改善，大大降低了其破裂出血的风险，值得推广应用。同时彩色多普勒超声检查具有无创伤、经济、操作方便、重复性好、能够直观观测栓塞术前后门静脉、脾静脉内径及其血流动力学变化等优点，可为临床提供准确、可靠的疗效评估。

1 秦建平，蒋明德，曾维政，等.部分脾栓塞术治疗肝硬化脾功能亢进症.胃肠病和肝病杂志，2007，16:78-81.

2 Cui J，Han MJ，Ren K，et al.Quality control ni partial splenic emboliztion and change of portal vein，hemodynamics.World J Gastoenterl(Chinese)，2001，10:333-335.

3 单鸿，罗鹏飞，李彦豪主编.临床介入诊断学.第1版.广州:广东科技出版社，1997.213-216.

4 花迎雪，颜志平，程永德，等.经皮胃冠状静脉栓塞术联合部分脾栓塞术在门静脉高压症治疗中的应用.介入放射学杂志，2007，16:665-668.

5 耿惠杰，张新元，王宝丹，等.部分脾栓塞术治疗肝硬化门脉高压症远期疗效研究.河北医药，2009，31:809-810.