机械通气治疗急性心肌梗死伴重度左心力衰竭疗效观察

刘俊兰

近年来，机械通气在重症急性左心力衰竭治疗中的价值已经得到证实，但应用机械通气治疗急性心肌梗死(AMI)伴重度左心力衰竭的报道较少，我科应用机械通气抢救20例经常规治疗无效的急性心肌梗死伴重度左心力衰竭患者，取得良好效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我科2006年1月至2010年9月住院的AMI伴重度左心力衰竭患者20例，诊断符合AMI诊断和治疗指南。其中男12例，女8例;年龄49～76岁，平均(63±65)岁;心功能(killip分级)Ⅲ级10例，Ⅳ级10例;前壁心肌梗死12例，下壁心肌梗死5例，多发心肌梗死3例。入院后按照AMI诊断和治疗指南的方法，常规给予面罩吸氧、溶栓、抗凝、利尿、血管活性药等治疗无效，症状未缓解或加重，经皮血氧饱合度(SaO2)＜88%。血气分析标示Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭。

1.2 治疗方法 10例患者经口气管行呼吸机通气治疗，开始用SIMV+PSV模式，潮气量6～8 ml/kg，呼吸频率(RR)16～20次/min，吸氧浓度(FiO2)60% ～100%，呼气未正压(PEEP)5 cm H2O，肺表面活性物质(PS)14～16 cm H2O，0.5～1 h根据血压经皮SaO2调整呼吸机参数，3 h后使FiO2＜60%，PEEP 6～10 cm H2O，病情好转后改为PSV模式，逐渐调整呼吸机参数，患者缺氧被纠正，左心力衰竭症状和体征基本消失，在气管插管机械通气开始时使用镇静药，有休克者使用血管活性药物维持血压。

1.3 观察指标 临床征象的变化(如心悸、气促、紫绀、肺部啰音)、无创血压(BP)、心率(HR)，RR，经皮 SaO2血气分析和心电图。

2 结果

2.1 抢救结果 经机械通气后，2例因经济原因放弃治疗，1例因发生多脏器功能衰竭而死亡，1例因发生室颤而死亡。其余16例经用有创或无创机械通气治疗后肺部啰音明显减少，RR降低，HR减慢，血压平稳。2 h检查动脉血气分析，结果有不同程度的好转，心电图提示心肌缺血改善，顺利撤机，抢救成功。机械通气时间75 h～10 d。

2.2 机械通气治疗前后动脉血气等指标变化 见表1。

表1 机械通气前后pH值、PaO2、SaO2、HR、RR的变化n=20，±s

表1 机械通气前后pH值、PaO2、SaO2、HR、RR的变化n=20，±s

时间 pH值 PaO2(mm Hg)HCO3(mm Hg)SaO2(%)HR(次/min)RR(次/min)治疗前 7.26 ±0.03 50.57 ±7.86 16.19 ±0.13 70.61 ±0.21113.3 ±2.3 39 ±4治疗后 7.35 ±0.05 81.96 ±0.13 17.35 ±0.29 94.54 ±0.13 76.3 ±1.3 21 ±6 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

3 讨论

对于急性心肌梗死killip分级Ⅲ级以上患者，按照AMI诊断和治疗指南的常规方法抢救难以凑效者。应用机械通气能够迅速有效地纠正严重的低氧血症。提高氧合指数，改善气体交换，减少呼吸肌血液供应，降低机体氧耗。正压通气时急性肺水肿导致的肺泡塌陷区域得以复张，从而减少分流，改善肺顺应性和减少呼吸机的做功，最终减少心脏前负荷和后负荷。适当的机械通气能够减少呼吸机做功，降低急性肺水肿时呼吸肌的血液供应，增加全身其他重要脏器的血液供应，呼吸肌所含的氧重新流向其他组织，改善了这些组织缺氧的状态，降低了机体氧耗，降低动脉血乳酸的浓度，改善休克时乳酸性酸中毒的状态［1］。

对于AMI伴重度左心力衰竭患者，选择合适的PEEP至关重要，过高的PEEP将使心输出量减少，血压下降，加重心力衰竭，同时肺气压伤的危险性加大;理想的PEEP应该是在氧合指数发送的同时，使呼吸逐渐平稳，频率减慢，心率下降，血压无明显变化或趋向稳定［2］。合适的PEEP值因人而异，一般设置PEEP从5 cm H2O开始，每0.5～1.0 cm H2O调整1次，每次1～2 cm H2O。一般控制在8～10 cm H2O，最高不超过12 cm H2O;调节PEEP的过程中必须密切观察患者的血氧饱和度、心率、血压的变化，力争用最小的PEEP、最小的血流动力学影响达到理想的氧合。

本组20例经常规治疗无效的AMI患者，killip分级Ⅲ级以上患者，16例在机械通气后临床症状明显好转，血气分析指标明显改善，抢救成协，顺利撤机，抢救成功率80.0%，与文献报道［3］相近。全部患者在机械通气后心电图检查提示心肌缺血情况改善，未发现梗死面积扩大的情况。本研究显示，机械通气治疗迅速纠正AMI伴重度左心力衰竭患者的严重低氧血症和酸中毒，改善心肌缺血，未出现明显的血流动力学恶化及心肌梗死面积扩大的情况，有较高的抢救成功率。

1 王首红，张慧珠.急性左心衰的机械通气策略.岭南心血管病杂志，2010，3:177.

2 朱蕾，戎卫海.心源性肺水肿的机械通气治疗.中华老年医学杂志，2002，21:314-315.

3 Rusterholtz T，kemp J.Berton C.Noninvasive pressure Support ventilation with face mask in patients with acute cardiogenic pulmonary edema.Inten Caremed，1999，25:21-28.