腹腔镜胆囊切除术后肝硬化患者转氨酶的变化

白宏宇 叶剑飞 赵国忠

以往的研究表明，腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic chole⁃cystectomy，LC）对早期、代偿性肝硬化患者具有很高的安全性[1]。但是，LC对肝硬化患者肝功能影响如何，文献报道则很少，该类患者术后肝功能的变化规律还不明确[2-3]。本研究旨在通过对比观察肝硬化及慢性乙型肝炎患者LC前后转氨酶的变化，探讨肝硬化患者LC术后肝功能变化的病理机制。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 病例选择及分组 选择我院自2006年2月—2009年12月经影像学检查证实患有胆囊结石病、择期行LC的乙型肝炎后肝硬化及慢性乙型肝炎患者共34例，分为2组。乙型肝炎后肝硬化组（肝硬化组）14例，男10例，女4例，年龄31～59岁，平均（41.4±10.3）岁。诊断依据为：B型超声、CT等影像学诊断为肝硬化或术中探查见肝脏显著纤维化、再生结节。慢性乙型肝炎组（慢乙肝组）20例，男6例，女14例，年龄32～63岁，平均（45.7±9.5）岁。诊断依据为：既往有乙型肝炎或HBsAg携带史或急性肝炎病程超过半年，目前仍有肝炎症状、体征，肝功能异常。术前按照Child-Pugh分级标准，2组患者凝血酶原时间、血浆清蛋白水平均处于正常范围，无腹水或腹水史，即肝功能评级符合Child A级。

1.1.2 手术要求 手术适应证为伴有慢性胆囊炎症状或曾经有过急性胆囊炎发作史的胆囊结石病患者；麻醉采用气管内插管全麻；麻醉过程中要求使用对肝代谢影响较小的药物；建立气腹后，气腹压力保持在1.6 kPa左右；手术由同一名有经验的腹腔镜医师完成。

1.2 方法

1.2.1 标本收集 收集术前（TP）、手术后1 h（T1h）、术后第1天（T1d）、第2天（T2d）、第3 天（T3d）肘正中静脉血样。

1.2.2 观察指标及测定方法 以患者静脉注射麻醉药物开始至患者出手术室定义为麻醉时间，以气腹开始至放气结束定义为气腹时间，以手术切开至切口缝合完毕的时间定义为手术时间，根据术中吸引总量减去冲洗液量计算术中出血量，以贝克曼全自动生化分析仪（BECKMAN CX9，USA）定量测定血清丙氨酸转氨酶（ALT）、天门冬氨酸转氨酶（AST）。

1.3 统计学方法 采用SPSS 11.5软件进行统计学分析，符合正态分布、方差齐性的数据用±s表示，组间比较采用成组设计的两样本均数的t检验及重复测量资料的方差分析，非正态分布数据用M（P25，P75）表示，组间比较采用秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组血清ALT、AST变化 肝硬化组5个时间点ALT值比较，TP与T1h两时点差异无统计学意义（P=0.209），其余各时点差异均有统计学意义（均P<0.01）；慢乙肝组T1h与T2d两时点差异有统计学意义（P=0.029），其余时点ALT值差异均无统计学意义（均P>0.05）。肝硬化组TP、T1h两时点与T1d时点AST值比较差异有统计学意义（P分别为0.002和<0.001），其余时点差异均无统计学意义；慢乙肝组各时点AST差异无统计学意义（均P>0.05），见表1、2，图1。

表1 2组患者血清ALT、AST变化情况 （U/L±s）

表1 2组患者血清ALT、AST变化情况 （U/L±s）

指标ALT AST组别肝硬化组慢乙肝组肝硬化组慢乙肝组n 14 20 14 20 TP 38.14±9.05 67.35±27.13 40.36±18.27 41.70±22.85 T1 d 79.86±20.17 62.45±27.55 35.93±19.23 51.05±14.01 T2 d 68.29±17.64 69.45±28.69 40.79±21.09 49.10±12.72 T3 d 53.43±12.09 67.85±27.23 40.93±19.46 51.35±11.55 T1 h 40.29±9.31 64.25±29.01 38.79±19.82 54.15±23.06指标ALT AST组别肝硬化组慢乙肝组肝硬化组慢乙肝组n 14 20 14 20

表2 2组各时间点测得的ALT值、AST值方差分析表

2.2 2组患者麻醉时间、气腹时间、手术时间及术中出血量比较 气腹时间、手术时间、术中出血量差异均有统计学意义（P<0.05），麻醉时间差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

表3 2组患者麻醉时间、气腹时间、手术时间及术中出血量比较

3 讨论

本研究通过对14例肝硬化患者的观察，发现LC后其ALT水平有显著变化，除T1h外，术后其他3个时点均较术前升高，相比术前，慢乙肝组ALT水平则未见升高。笔者认为肝硬化患者术后肝功能受损的原因可能与以下因素有关：（1）CO2气腹损伤。高峰等[4]对肝硬化家兔建立CO2气腹后，发现随着腹内压的升高，门静脉血流会降低，肝动脉的缓冲效应减弱，导致肝脏循环血流减少。肝硬化肝脏门静脉系统本已存在一定程度的破坏，CO2气腹的建立使腹内压增高，进一步加重肝脏缺血，在解除气腹后，肝脏发生缺血再灌注损伤，产生大量氧自由基，引起脂质过氧化反应，损害细胞膜的稳定性和完整性，使其通透性增加，严重者可导致肝细胞坏死。（2）手术出血量大。大量出血影响肝硬化患者的血流动力学，使肝血液灌注量减少，造成肝脏缺血再灌注损伤。Cappellani等[5]报道Child A级肝硬化患者的平均出血量高于正常对照组。本研究也发现，肝硬化组术中出血量明显高于慢乙肝组。（3）手术时间过长。Currò等[6]报道Child A组肝硬化患者的平均手术时间明显长于正常对照组，这与本研究结果一致，说明较长的手术时间会增加麻醉药物的作用时间及患者血流动力学不稳定的时间，损害肝脏功能。

本研究发现，肝硬化组在手术后ALT开始上升，术后1 h尚不明显，术后第1天ALT达高峰，随后即出现下降，提示对于大部分处于肝功能Child A级的肝硬化患者来说，肝脏受影响最明显的时间是在术后第1天内，随着肝脏损伤的修复，肝功能可逐渐恢复。本研究还发现，和ALT相反，肝硬化组LC术后第1天AST水平低于术前及术后1 h。结合Liu等[7]的报道，笔者推测原因可能系肝脏表达AST较少，相反ALT则很丰富，缺血再灌注损伤主要刺激肝细胞ALT合成增多，因而血清ALT明显升高。据此可以将血清ALT作为显示肝硬化患者LC术后肝脏受损的生化指标。而表达AST的器官及组织则较多，其升高或降低的原因比较复杂，不能作为LC后肝功能受损的依据。

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