输卵管妊娠后不孕患者宫腔镜与腹腔镜联合治疗分析*

胡春秀 孔祥玲 陈 晓 陈 俊 侯海燕 陈亚琼

近几年来，不孕症患者发病率逐年上升，其中输卵管性不孕为重要原因之一，而在输卵管不孕的患者中，有不少曾有过输卵管妊娠的病史。本研究采用宫腔镜与腹腔镜联合治疗输卵管妊娠后的不孕患者，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年12月—2009年8月于我院妇产科住院治疗的输卵管妊娠后不孕症患者97例，平均年龄（31.36±4.24）岁，平均不孕时间（3.73±2.96）年。纳入标准：夫妇有正常性生活、未避孕、1年以上未孕[1]；最后一次妊娠为输卵管妊娠且已治愈；月经规律；排除男性不育的因素。主要仪器：腹腔镜和宫腔镜分别采用德国GIMMI腹腔镜影像系统和STORZ宫腔镜系统。

1.2 方法 按照既往异位妊娠时治疗采用的方法分为药物保守治疗组29例（29.90%）、患侧输卵管切除组32例（32.99%）及保守手术组36例（37.11%）。观察手术前、后下述各指标：（1）腹腔镜下输卵管形态。若形态异常则在腹腔镜下手术恢复输卵管形态。（2）宫腔镜下输卵管通畅度，若通而不畅或堵塞则用导丝打通输卵管。各例患者手术前患侧可能同时存在多种输卵管形态，按各个临床表现出现的次数统计。所有患者均在月经干净后3～7 d内进行手术，先行腹腔镜观察盆腔内情况并进行相应的粘连松解术、输卵管造口术及输卵管伞端成形术等。在腹腔镜监视下行宫腔镜手术，宫腔镜下观察宫腔形态，并在输卵管口插管介入通液，判断输卵管的通畅程度。对于输卵管通而不畅、堵塞者，立即行导丝介入，导丝介入后再次通液，再次评价输卵管的通畅程度。输卵管通畅度判断标准：宫腔镜下输卵管口插管通液，推注稀释的亚甲蓝液体无阻力，腹腔镜下见伞端美兰液顺利流出为输卵管通畅；若美兰液流出，静脉注射有阻力为通而不畅；若阻力大，伞端无美兰液流出则为输卵管堵塞。管腔不通者，行导丝介入，仍不通为输卵管梗阻。手术结束前，在盆腔内创面上放置几丁糖预防粘连。术后予以抗感染治疗，在恢复月经前禁止性生活。由手术医生在门诊观察随访。

1.3 统计学处理 运用SPSS 11.0统计软件包进行分析，治疗前后的输卵管通畅情况比较用χ2检验，检验水准α=0.05。组间的两两比较采用χ2分割法，调整后的检验水准α=0.017。对于超过5%格子理论频数小于5时采用确切概率法。

2 结果

2.1 各组患者腹腔镜下手术前后输卵管情况比较 各组手术前输卵管形态和手术后双侧输卵管情况比较差异均有统计学意义（P<0.01），见表1、2。

表1 各组患者腹腔镜下输卵管情况

表2 各组患者腹腔镜下输卵管情况进一步比较

2.2 各组患者宫腔镜下手术前后输卵管情况比较 各组患侧输卵管宫腔镜通畅度和双侧输卵管宫腔镜手术后情况比较差异均有统计学意义（P<0.01），且患侧输卵管宫腔镜通畅度进一步两两比较差异均有统计学意义（P<0.017），但手术切除组与保守手术组双侧输卵管宫腔镜手术后情况比较，差异无统计学意义（P>0.017），见表3、4。

表3 宫腔镜下各组患者输卵管情况

表4 各组患者宫腔镜下输卵管情况进一步比较

3 讨论

异位妊娠的发病率逐年上升[2]，且发病年龄呈年轻化趋势，未生育女性的比例在增加[3]。异位妊娠后妊娠率仅约为60%[4]。子宫因素、排卵因素或输卵管因素的异常均可引起不孕。本研究结果显示，输卵管妊娠后的不孕患者绝大多数存在输卵管的异常，包括输卵管管腔的堵塞及输卵管外部形态的异常，提示输卵管因素可能为输卵管妊娠治疗后不孕的主要发病因素之一。最常见的输卵管外部形态异常有输卵管粘连迂曲、伞端异常及局部的输卵管切除，这些异常均可影响输卵管的拾卵、运输及精卵结合。本研究结果亦显示，输卵管妊娠后不孕患者大多存在输卵管管腔堵塞或通而不畅，而且往往与输卵管形态解剖的异常同时发生，从而导致不孕症。本研究亦显示，各组治疗方式远期均可能导致不孕，但药物保守治疗后引起输卵管管腔的堵塞概率最低；经过宫腔镜及腹腔镜治疗后恢复形态和通畅的概率最高。手术切除患侧输卵管的不孕患者，对于该侧输卵管生育功能的损伤是不可恢复的，自然生育的功能完全依赖于对侧输卵管。本研究中，腹腔镜下发现既往输卵管妊娠时保守手术的患者，由于保守手术术式的多样化及不规范，即局部切除、开窗后未缝合或缝合不严密使局部出现缺损等，使接近一半保守手术的患者患侧输卵管丧失了生育功能。因此，笔者建议有生育要求的输卵管妊娠患者，在有指征的情况下，尽量采用药物保守治疗，如手术治疗尽量采用规范的保守手术，保留输卵管的完整性，以减少远期不孕的发生。

本组输卵管妊娠后的不孕患者平均年龄31岁，平均不孕时间3年以上。所以对于输卵管妊娠后的不孕患者，应采取及时有效的治疗。有研究认为输卵管妊娠本身可能由于输卵管的结构和功能异常引起，使发生输卵管妊娠后出现输卵管病理改变的概率增高了8.4倍，这些结构和功能异常可能是不孕的潜在因素，所以输卵管妊娠后不孕比其他原因引起的不孕治疗更为复杂[5]。因此，输卵管妊娠治疗后早期检查输卵管的通畅程度，若发现异常及时治疗或助孕对于患者再次生育无疑会起到促进作用；输卵管妊娠后的患者即使未计划妊娠，为减少远期不孕的发生，仍需行早期诊断和治疗，而不应拘泥于1年以后。

对于输卵管妊娠后不孕的患者，本文采用的是宫腔镜及腹腔镜联合治疗的方式。腹腔镜下可以松解输卵管周围的黏连，伞端成形。宫腔镜下操作既可以检查输卵管是否通畅，又可以通过导丝尝试打通堵塞的输卵管。宫腔镜及腹腔镜联合利于恢复输卵管形态及生育功能，为患者自然妊娠创造了条件。

[1]乐杰.妇产科学[M].第4版.北京:人民卫生出版社,2008:351-354.

[2]许华,朱瑾.近10年输卵管妊娠临床特点、诊断和治疗的变化[J].现代妇产科进展杂志,2008,17(12):904-908.

[3]张健,张丽君,洪青青,等.未婚未育输卵管妊娠的危险因素分析[J].上海交通大学学报(医学版),2007,27(6):727-730.

[4]Rongières C,Kattygnarath V.Fertility after ectopic pregnancy and indications of ART[J].J Gynecol Obstet Biol Reprod(Paris),2003,32(7 Suppl):S83-92.

[5]Verhoeve HR,Steures P,Flierman PA,et al.History of induced abortion and the risk of tubal pathology[J].Reprod Biomed Online,2008,16(2):304-307.