慢性心力衰竭合并持续性低钠血症患者的特点*

黄姣红 王 林 马金萍 杨艳华 安 芳 李广平

低钠血症是慢性心力衰竭（心衰）患者常见的合并症，是疾病严重程度的重要标志，也是影响心衰预后的独立危险因素和预测因子[1]。很多心衰患者常表现为持续性低钠血症，本研究旨在探讨持续低钠血症心衰患者与出院前恢复正常血钠患者的临床特点及预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料 1980年1月—2007年8月于我院心脏科因心衰急性发作而入院的患者452例，年龄70.4（61.0，76.8）岁，男226例，女226例。纳入标准：年龄≥18岁；既往确诊为心衰或有心衰症状而于本次确诊的患者；心功能NYHAⅢ、Ⅳ级；多次住院者以最后一次诊断为准；入院即刻或次日清晨查空腹血钠<135 mmol/L且出院前3 d内有复查值。排除标准：急性心肌梗死发作6个月以内；严重主动脉瓣狭窄、严重肥厚性梗阻型心肌病及入院时有血流动力学改变的恶性心律失常患者；伴有恶性肿瘤的终末期患者；有明显的肝或肾原发疾病的心衰患者。

1.2 方法 按出院时血钠水平分为2组。持续低钠组血钠<135 mmol/L（低钠组）201例，男100例，女101例，年龄69.0（59.0，76.5）岁；恢复正常血钠组血钠≥135 mmol/L（正常钠组）251例，男126例，女125例，年龄71.0（62.0，77.0）岁。2组年龄（Z=1.457）和性别构成（χ2=0.009）差异无统计学意义（均P>0.05）。比较2组患者入院心功能状况、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）、左室射血分数（LVEF）、肢体水肿、腔隙积液、血浆渗透压、血红蛋白（HB）、血白蛋白（ALB）、血尿素氮（BUN）、血肌酐（Cr）的差异以及住院用药情况，对2组患者住院时长及住院病死率进行分析。其中血浆渗透压计算公式为：渗透压=2（血钠）+（血糖）+BUN。

1.3 统计学处理 采用SPSS 11.5统计软件包进行处理。不符合正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较用秩和检验。计数资料以例（%）表示，组间比较用χ2检验。危险因素分析采用二分类Logistic回归分析，以双侧P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组一般资料比较 在所有患者中有63.1%（285/452）同时存在肢体水肿、肝脏肿大及腔隙积液潴留，其中低钠组133例（66.2%），正常钠组152例（60.6%），2组比较差异无统计学意义（χ2=1.509，P=0.219）。2组入院SBP、LVEF、血钠、ALB以及渗透压差异均有统计学意义（P<0.05或P<0.01），而2组入院时心功能级别分布、DBP、HR、HB、BUN和Cr水平差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 2组患者住院期间用药情况比较 低钠组血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）应用比例、洋地黄制剂和利尿剂使用比例与正常钠组比较，差异均有统计学意义（P<0.05或P<0.01）。2组应用硝酸酯、β-受体阻滞剂（BB）和钙通道阻滞剂（CCB）的比例差异无统计学意义（均P>0.05），见表2。

2.3 2组患者住院天数、病死率比较 所有患者住院天数为 16（7，19）d，住院病死率为 14.6%（66/452）。低钠组住院16（7，20）d，正常钠组住院16（7，19）d，差异无统计学意义（Z=1.131，P=0.258）。低钠组住院病死率（47例，23.4%）高于正常钠组（19例，7.6%），差异有统计学意义（χ2=22.383，P<0.01）。

表1 2组患者入院时一般资料比较

表2 2组患者住院期间用药情况比较 例（%）

2.4 多变量回归分析结果 以年龄、Cr、HB、ALB、LVEF、血钠、入院时NYHA分级为自变量，以是否死亡为应变量建立多变量回归模型。年龄、Cr、HB、ALB和LVEF以数值变量纳入。其他变量具体赋值为血钠<135 mmol/L：1，≥135 mmol/L：0；入院时NYHA分级为Ⅲ级：0，Ⅳ级：1；结果显示NYHAⅣ级和持续性低钠血症是增加心衰患者住院病死率的危险因素，见表3。

表3 影响住院病死率的多元Logistic回归分析结果

3 讨论

心衰时，心脏排血量不足，血压下降，机体全面启动神经体液系统，在心衰早期起到有效的代偿作用，但长期的激活又引起心衰的进一步恶化，如心肌损害、心室重构、水电解质平衡紊乱等，在水电解质平衡紊乱中最常见者为低钠血症。已证实，心衰低钠血症与神经内分泌系统的过度激活有关[2]。本研究显示，持续性低钠组肢体水肿、腔隙积液或肝脏肿大所占比例均较高，提示体液潴留更严重，入院时收缩压、左室射血分数、渗透压都较恢复正常血钠组低。

利尿剂是减轻心衰液体潴留的最基本药物，同时也是治疗心衰低钠血症的方法之一。本研究结果显示，利尿剂使用率2组分别为86.1%和60.6%，仅有55.5%（251/452）的患者恢复正常血钠，表明利尿剂在纠正心衰患者低钠血症方面的作用较小。安芳等[3]回顾性分析了1 860例心衰患者利尿剂应用情况，结果显示应用利尿剂者低钠血症的发生率明显高于未应用利尿剂的患者，差异有统计学意义。文献已证实，利尿剂可通过直接或间接作用激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）和导致血管升压素（AVP）释放，从而引起或加重低钠血症，而且随着心衰病程的进展RAAS激活，AVP释放增加[4]。所以在双重RAAS激活作用下，利尿剂纠正低钠血症效果较差。有研究显示慢性心衰患者血钠水平与血浆肾素活性、血管紧张素及醛固酮浓度均呈负相关[5]，推测应用ACEI或ARB可能有利于低钠血症的纠正。本研究结果显示，持续性低钠组ACEI或ARB使用率较正常钠组低，可能与该组患者心功能更差、血压偏低有关，多数患者入院时为急性左心衰或合并有肾功能不全，在某种程度上影响ACEI、ARB的应用。

入院时伴低钠血症，而出院时仍然持续低钠的心衰患者，临床预后不佳。OPTIME-CHF研究中低钠组有38%的患者在出院时血钠恢复正常，这部分患者出院后60 d病死率为11%，而持续性低钠的患者出院后60 d病死率则为17%[6]；ESCAPE试验低钠人群在出院时也仅有31.1%恢复正常血钠，而68.9%的患者持续低钠，在校正基础变量和治疗因素后，持续性低钠血症是致使住院病死率、心衰再入院率增加和出院后死亡的独立危险因素[7]。本研究结果显示，持续性低钠血症是住院病死率的危险因素，与文献结论一致。

综上所述，心衰患者低钠血症发生缓慢、隐匿，机制复杂，临床表现缺乏特异性，治疗手段有限，效果不佳，预后差，应该对心衰患者进行全面综合的监测和治疗，最大限度提高患者生存率，延长寿命。

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