针刺结合功能训练对早期脑卒中患者肢体功能及日常生活活动能力的影响

崔延超 邓景元 王忠华 崔红缨 西安交通大学医学院第一附属医院康复医学科 (西安 710061)

随着现代诊疗技术的不断提高,急性脑卒中的抢救成功率明显提高,但其致残率仍然很高。对脑卒中患者进行尽早、及时、有效的康复治疗,是保证患者最大限度回归家庭的重要措施。自 2007年8月以来,本院康复医学科与神经内外科合作,对脑卒中患者进行早期康复。本科采用针刺结合功能训练治疗早期脑卒中患者,现报道如下。

临床资料 全部 76例均为 2007年8月至 2010年11月在西安交通大学医学院第一附属医院康复医学科及神经内外科住院的脑卒中患者。按照就诊的先后顺序,将入选的 76例脑卒中偏瘫患者随机分为针刺康复组和对照组,各 38例。针刺康复组:男性 22例,女性 16例,平均年龄(58.2±14.3)岁;脑梗死 15例,脑出血 23例(其中左侧偏瘫 21例,右侧偏瘫 17例 ),平均病程(11.2±3.8)d。对照组:男性 22例,女性 16例,平均年龄(56.2±14.7)岁;脑梗死 20例,脑出血 18例(其中左侧偏瘫 27例,右侧偏瘫 11例),平均病程(11.0±3.2)d。两组患者一般资料如年龄、性别、病程等比较无显著差异 (P＞ 0.05)。

入选标准 ①符合 1995年全国第四次脑血管病学术会议通过的诊断标准[1],经头颅 CT或 MRI检查和临床确诊为脑出血或脑梗死;②生命体征平稳后 48小时,病程小于 20d,均为首次急性发病并存在一侧肢体功能障碍;③格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分大于 8分,神志清楚,无有严重认知功能障碍;④自愿参加本次研究。

排除标准 ①合并严重肝、肾功能不全、充血性心力衰竭、恶性肿瘤;②严重的精神障碍;③体质极度虚弱;④既往有痴呆及精神病史;⑤治疗期间出现各类并发症而不能继续接受治疗。

治疗方法 康复治疗时间:在常规药物治疗的基础上,针刺及功能训练在患者生命体征稳定 48h后进行。对照组在常规治疗的基础上,只采用功能训练。

功能训练内容:主要以 Bobath运动治疗技术为主,结合运动再学习、Rood技术等[2、3]。具体方法包括:①良肢位摆放:交替采用患侧卧位、健侧卧位、仰卧位和床上坐位,每 2 h变换一次体位,并选择合适的枕头和床垫、足板等加以固定。②患侧肢体各关节的被动运动:治疗师在无痛的原则下,按照由肢体近端至远端的顺序,对患肢所有关节进行全范围的活动。同时鼓励患者用健肢帮助患肢被动活动,如双手叉握上举训练,下肢的桥式运动等。③运动意识训练:在治疗师的指导下进行意念活动患侧肢体,让患者全部注意力集中到患肢,尽最大努力运动,即使不能使患肢出现关节活动,也必须使患者有运动瘫痪部位的意识。④起立床训练:在患者身体状况允许的情况下,尽早给予患者斜床站立,帮助患者重获垂直感。⑤平衡训练:主要方法包括:坐位平衡反应诱发训练,侧方肘支撑调整训练,膝手位平衡训练,跪位平衡训练等。⑥上下肢运动功能训练:包括上下肢随意运动的易化训练,上下肢的负重训练,上下肢分离运动的诱发、易化、强化训练及上下肢的控制训练。⑦日常生活活动能力(ADL)训练:ADL包括床椅转移、穿衣、进食、上厕所、洗澡、行走、上下楼梯、个人卫生等。根据患者个体情况,选择适当项目指导家属帮助患者训练至熟练,从而达到提高生活能力目的。⑧物理疗法:采用功能性点刺激、中频电疗、MOTOmed智能运动训练系统,减重支持训练等。⑨支具治疗:分指板固定手指,防止手指屈曲、腕掌屈痉挛的发生;踝足矫形器(AFO)保持足中间位,防止足内翻、足下垂的发生[4]。

功能训练按患者的功能评价分别进行个体化的训练,并遵循循序渐进的方式进行。训练时间 30～40min/次,根据患者情况而定,每日 2～3次。每周 5d,两周 1疗程,共治疗 4个疗程。

针刺康复组在常规治疗的基础上,采用针刺加功能训练治疗。功能训练同对照组,针刺方法:采取“补肾通阳、醒脑开窍”针法。取穴方法如下:①主穴位及手法:第一组穴:选取患侧肢体手足阳明经、太阳经的穴位排刺,健侧肢体选取太冲、太溪、足三里、合谷、外关等穴,直刺 1.0～2.0寸,采用平补平泻法。第二组穴:选取督脉及膀胱经第一侧线上的穴位,采用排刺法,背部斜刺进针 1～1.2寸,四肢直刺 1.0～2.0寸,均采用平补平泻法。

②配穴:治瘫痪加用:患肢太冲、丘墟、阳陵泉、患侧井穴;缓解肌张力加用:上肢针合谷透劳宫;下肢针昆仑、委中;治二便失禁加用:中极、水道、天枢、大肠俞、膀胱俞。

两组主穴交替使用(即每日只使用一组),并根据患者病情选取配穴。操作时,选用一次性使用无菌 0.40mm×(25mm～50mm)毫针,穴位用平补平泻法,得气后,可加电针,连续波,刺激量以病人耐受为度,留针30min后出针。每日 1次,每周 5d,两周 1疗程,共治疗4个疗程。

疗效标准 肢体运动功能的评定采用 Fugl-Meyer运动功能积分法[5](满分 100,其中上肢满分为66分,下肢满分为 34分)。日常生活活动能力(activity of daily living,ADL)的评定采用 Barthel指数[5](满分 100)。首次评定在入选治疗前 24 h进行,末次评定于治疗 4个疗程后进行。两组均由同一名康复师评定。

统计学方法 采用 SPSS12.0统计软件对初次评估和末次评估得分进行配对 t检验。

治疗结果 治疗前 Barthel指数、FM A评分在针刺康复组与对照组之间的差异无显著性(P＞0.05),治疗后对照组 Barthel指数、FMA总评分均有一定程度的改善(P＜0.05),但与针刺康复组比较差异有显著性,其改善程度小于针刺康复组(P＜0.05),见表1、表2。但两组治疗后上肢 FM A评分比较差异无显著性(P＞ 0.05),见表2。

表1 治疗前后 Barthel评分比较 (±s)

表1 治疗前后 Barthel评分比较 (±s)

时间 针刺康复组(38例)对照组(38例) P值治疗前 27.72± 14.52 29.18±13.32 P＞ 0.05治疗后 68.35± 21.46 53.74±18.62 P＜0.05 P值 P＜0.05 P＜0.05

表2 治疗前后 Fugl-Meyer评分比较 (±s)

表2 治疗前后 Fugl-Meyer评分比较 (±s)

注:治疗前后比较,△P＜0.05,▲P＜0.05,◇P＜0.05,◆ P ＜ 0.05。

时间 针刺康复组(38例)对照组(38例) P值上肢治疗前 9.61±3.83△ 9.17±3.72◇ P＞ 0.05上肢治疗后 29.02±9.83△ 26.84±8.72◇ P＞ 0.05下肢治疗前 8.46±3.14▲ 8.82±3.54◆ P＞ 0.05下肢治疗后 23.02±8.83▲ 16.84±6.72◆ P＜0.05

讨 论 脑卒中(Stroke)是由于脑部血管突然破裂或血管阻塞造成血液循环障碍而引起脑组织损害的一组疾病。现代医学主张脑卒中的康复处理应当从急性期开始,提出功能训练至关重要[6]。尤其是以Bobath为代表的运动治疗技术[7]。它可调节神经传导道路上的各个神经元的兴奋性,促进正常运动模式的形成,反过来,肌肉和关节又向中枢神经系统提供本体运动和皮肤感觉的冲动输入,从而发挥易化作用,使患者的恢复潜能得到最大程度的发挥,同时还可以防止一些并发症的发生[8]。

脑卒中后偏瘫祖国医学归属“偏枯”范畴,《灵枢◦刺节真邪》“虚邪客于半身,其入深,内居营卫营卫消衰则真气去,邪气独留”,《针灸大成◦治症总要》“中风不语,手足瘫痪者……先针无病手足,后针有病手足”等中都有所记载。偏瘫早期一般情况下患侧属虚、健侧属实,泻实补虚,疏经络,通气血,使营卫气血调和,则病可痊愈。现代研究认为,针刺能改善脑动脉弹性,降低颈内动脉系血循环阻力,促进脑血管侧支循环的建立,并促进血栓或血块软化,从而改善脑部血循环,增加脑血流,提高脑组织的氧分压,改善病灶周围脑组织的营养供应,促使部分“休克”的神经细胞得到恢复,加速脑组织损伤的修复[9]。同时能调整躯体神经功能,加强了刺激能力的激发和信息传递,加快了和重建受损的神经反射通路,从而促进神经功能恢复。

目前,脑卒中后偏瘫,单一的治疗往往达不到理想的康复目的。所以在我们的康复治疗中采用了多种手段,取得了良好的疗效。有关针灸治疗偏瘫的国内外临床报道已屡见不鲜,国外把“针灸疗法与功能锻炼”称之为“新趋势针灸”,广泛应用于临床,取得良好疗效[10]。在国内,越来越多的康复工作者认识到针灸配合功能训练是现代康复治疗与中国传统康复治疗相结合的一项积极探索[11]。通过本次临床观察,运用 Fugl-Meyer(FM A)评分系统对患者的运动能力进行治疗前后评价,运用 Barthel指数(BMI)评分系统对患者日常生活能力进行治疗前后评价,发现运用祖国传统的针刺处方配合现代康复医学肢体功能训练,显著增强脑卒中患者的运动能力,改善脑卒中患者的不良运动模式,使患者的日常生活能力得到很大提升。与其他康复方法相比,本方法有明显的优势。

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