不同分娩方式对产后盆底功能影响及康复治疗的效果研究

王燕翔 孙 鹏 王小云 张滋明 胡艳茹 河北省承德市妇幼保健院 (承德 067000)

随着围产医学的发展及社会等诸多因素的影响,剖宫产率呈逐年上升趋势,其中社会性因素已成为剖宫产率上升的主要原因之一[1]。孕妇及家属担心阴道分娩对盆底组织的损伤、阴道松弛影响产后性生活是社会因素剖宫产的重要因素。研究不同分娩方式对盆底功能的影响及产后盆底功能康复治疗的疗效,为产科管理提供依据,从而降低社会因素剖宫产率,提高产科治疗。

临床资料 选取 2009年6月～2011年2月于本院分娩并于产后 42d来本院妇女保健科进行门诊复查的产妇,共 468例。入选标准:①足月分娩单胎。②既往无慢性咳嗽史慢性便秘史和盆腔手术史。③排除盆腔器官脱垂和尿失禁家族史。其中阴道分娩 306例,择期剖宫产 162例。孕期压力性尿失禁共 117例,发生率25%。两组妊娠期年龄、体重指数、新生儿体重、孕周、差异均无统计学意义。

检测方法 通过对产后 6～8周复查的顺产和剖宫产的产妇进行盆底功能常规检查,采用法国PHENIX低频神经肌肉刺激治疗仪和盆底肌肉治疗头(肌电型)测定。检查内容包括盆底肌肉肌力,肌电位。盆底(会阴)肌力测定方法按国际通用的会阴肌力测试法(GRRUG),将肌力分为 6个级别,即 0,Ⅰ ,Ⅱ ,Ⅲ ,Ⅳ ,Ⅴ ,当患者阴道肌肉收缩持续 0S肌力为 0级,持续 1S并重复 1次肌力为Ⅰ级,持续 2S并重复 2次肌力Ⅱ级,持续 3S并重复 3次肌力为Ⅲ级,持续 4S并重复 4次肌力为Ⅳ级,持续 5S或大于 5S并重复 5次或大于 5次肌力为Ⅴ级。观察肌电位的变化,单位为μ v(微伏 )。

治疗方法 对需要治疗的产妇,采用 PHENIX神经肌肉刺激治疗仪,电刺激与生物反馈交替治疗模式及手法按摩结合,手法按摩用提拿法按摩耻骨肌长收肌、大收肌、短收肌、股薄肌并配合肾俞、三阴交、足三里等穴位按摩,治疗 10次为一疗程,每周 2次。

统计学方法 用 SPSS13.0软件作i2检验。

治疗结果 剖宫产组 162例,顺产组 306例,两组产后压力性尿失禁共 87例,发生率 18.59%,其中 SU I发生率在顺产组 23% (72/306),剖宫产组为 8%(13/162),差异有统计学意义(P ＜0.05)。。

所有 468例患者,顺产组平均肌电位测试 2.87 μ v,剖宫产组平均机电位测试 4.05 μ v。初始肌力测定分为 0、Ⅰ和Ⅱ级 3组。顺产组及剖宫产组产后肌力测试详见下表。

顺产组治疗 1个疗程后平均肌电位测试为 6.8 μ v,剖宫产组治疗后平均肌电位为 6.1 μ v。 所有患者在完成 1个疗程后,肌电位均有上升。顺产及剖宫产组治疗后盆底肌力见表。

附表 两组治疗前后肌力比较

经本研究结果表明:妊娠及分娩对盆底会造成损害,阴道分娩短期内对盆底的损伤更大,择期剖宫产短期对盆底的影响与阴道分娩者相比降低。但是剖宫产患者盆底恢复较慢,康复效果较阴道分娩差。

讨 论 妊娠分娩与盆底肌力及盆底功能障碍性疾病的关系:妊娠期间子宫的增大,重力的牵拉造成了不同程度的盆底组织损伤;同时激素水平的变化改变了盆底结缔组织的胶原代谢,导致盆底支持结构减弱,使发生 POP的风险增加。盆底肌力的减弱,与尿失禁、盆腔脏器脱垂以及女性性功能障碍等疾病的发生关系密切。分娩在对盆底造成直接机械损害的同时还可导致阴部神经受损,去神经损害及神经萎缩对骨盆肌肉造成间接损害,使得会阴肌力下降,且损伤程度随着阴道分娩次数的增加而增加。剖宫产患者会阴体和膀胱位置改变较阴道分娩轻,盆底神经损伤的发生率减小。择期剖宫产短期对盆底的影响与阴道分娩者相比降低。

本研究中以盆底肌力以及肌电位值作为反映盆底肌力的主要指标,分娩盆底肌肉功能评估主要评估肌肉收缩强度、肌肉收缩持续时间及疲劳度、快速收缩次数。结果显示孕期压力性尿失禁共发生率 25%,顺产组产后肌力测试 0级的产妇占本组分娩人数的 87%,剖宫产组产后肌力测试 0级占本组的 65%。证实了妊娠和分娩对盆底肌力的潜在影响。

康复治疗对盆底肌力的作用:所谓女性盆底康复治疗系指在整体理论的指导下,施行对盆底支持结构的训练、加强及功能恢复[2]。产后盆底肌肉康复治疗的主要目的,是提高盆底肌肉的收缩能力和延长肌肉收缩持续时间,预防和治疗 PDF,改善性生活质量。目前我国关于盆底康复治疗方法包括生物反馈、盆底肌肉功能训练、电刺激治疗及手法按摩。手法按摩通过手按特殊规定的技术、技巧施术于产妇体表或穴位,疏通经络,调和气血,平衡阴阳,调理脏腑,活血祛瘀,扶正祛邪,促进盆腔及下肢的血液循环及新陈代谢,从而促进盆底康复。本研究中采用 3种治疗方法联合治疗,所有患者治疗一疗程后复诊时,肌力测试及肌电位测试其肌电压值与初始肌电压值比较均较前提高,自觉阴道收缩力增强,性生活有明显的改善,整个治疗过程中未见任何副反应。提示电刺激加生物反馈配合手法按摩的康复治疗方案能够有效提高盆底肌肉张力,是一种有效的治疗手段。决定患者最终治疗效果的,除了治疗方案外,其本身盆底肌力状况是一个极其重要的因素。这同时也意味着,为了使初始肌力较弱的患者达到理想的效果,有可能需要更多次的治疗。

本研究发现,虽然择期剖宫产产妇对盆底损失相对较小,阴道分娩短期内对盆底的损伤更大,但在产后进行盆底肌康复后测盆底肌力及肌电位显示,阴道分娩较剖宫产恢复更快,疗效更显著。考虑原因为大脑中枢对肌肉神经有反馈作用,胎儿经阴道娩出后,会负反馈到大脑皮层,支配阴部神经及肌肉受大脑中枢的调节放松并自行恢复。而剖宫产由于没有经过产道娩出胎儿,大脑中枢没有接收负反馈调节,阴道一直处于疲劳状态不能放松,所以恢复较慢。因此,阴道分娩是基本途径。有观点认为,从长远看,选择性剖宫产对盆底的保护作用有限[3]。

综上所述,我们认为阴道分娩对盆底的短期损伤应该甚于剖宫产。但是剖宫产盆底恢复较慢,效果较阴道分娩差。曹庆瑛[4]研究表明虽然顺产在近期内盆底肌力的影响较大,但长期影响和剖宫产比较,并没有更多的 SU I等 PFD的发生。且从远期来说,剖宫产无论是对盆底的损伤还是对肌体的损伤都大的多。因此,做好围生期保健,孕期做好宣教,使患者认识到产后康复的重要性,并且孕期合理营养控制胎儿体重,降低社会因素剖宫产,提高产科质量,产后及时进行盆底康复治疗对提高女性生活质量有重要意义。

[1]林志宏.社会因素剖宫产原因分析[J].现代诊断与治疗,2007,18(1):5 3.

[2]郎景和.重视盆底康复治疗提高女性生存质量 [J].中国实用妇科和产科杂志,2008,24(8):563-564.

[3]Dietz HP.Pelvie floor trauma following vagian delivery[J].Curr Opin Obstet Gynecol,2006,18:528-537.

[4]曹庆瑛.不同分娩方式对盆底自主收缩肌肉力量的影响及盆底肌力训练作用分析 [J].中国康复理论与实践,2010,10(16):987-988.