补肾通络方配合西药治疗难治性类风湿关节炎44例

陈薇薇 苏 晓 夏 嘉 上海中医药大学附属上海市中医医院风湿病科(上海 200071)

类风湿关节炎(Rheumatoid Arthritis,RA)是一种以滑膜炎为主要病理特征的自身免疫性疾病,导致关节破坏及功能障碍,为世界上主要致残性疾病之一,还可累及全身各个器官,若引起肺间质病变、血管炎等关节外表现,预后较差。近年来,益赛普(重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白),作为目前全球应用最广泛的 TNF-α抑制剂[1],使部分难治性 RA患者得到了控制。然而,昂贵的医疗费用及可能出现的不良反应等现实问题限制了益赛普的疗程。如何平稳的撤减益赛普成为继控制难治性 RA活动后亟待解决的问题。本研究即采用科经验方——补肾通络方联合益赛普治疗顽固性类风湿关节炎,并撤减益赛普,现报道如下。

临床资料 病例均为本院风湿病科住院患者 44例,随机分成治疗组(A)与对照组(B)。治疗组 22例,中止观察 2例 (均为女性),共 20例,其中男性 3例,女性 17例,年龄从 41岁～71岁,平均年龄 57岁,病程从 1～20年,平均病程 6.6年;B组 22例,中止观察 4例 (男性 1例,女性 3例),共 18例,其中男性 1例 ,女性 17例,年龄从 47岁～73岁,平均年龄为 60.4岁,病程从 1～36年,平均病程 9.8年。诊断符合美国风湿病学会(ACR)1987年修订的 RA分类标准[2],且均为难治性 RA,即经非甾体类抗炎药和 2种以上DMARD治疗 6个月以上或 1种 DM ARD治疗 1年以上,病情仍处于活动状态[3]。且符合 ACR2002年的RA活动期判断标准。

疗效标准 按照美国风湿病学会所制定标准ACR20对病人的疗效进行了统计。 ACR20%改善即以下 7项指标中 5项改善达到 20%以上(必须包括前2项):压痛关节数、肿胀关节数、休息痛、日常生活能力、医生评价、病人评价、血沉或 CRP。临床综合疗效判定—类风湿关节炎参照《中药新药临床研究指导原则》。显效:主要症状、体征整体改善率≥75%。血沉或CRP正常或明显改善或接近正常。进步:主要症状、体征整体改善率≥50%。血沉或 CRP有改善。有效:主要症状、体征整体改善率≥30%。血沉或 CRP有改善或无改善。无效:主要症状、体征整体改善率 ＜30%。血沉或 CRP无改善。注:主要症状或体征是指关节压痛数、关节肿胀数、晨僵时间(min)、双手平均握力、疼痛水平视力对照表值等 5项。整体改善率是指以上 5项指标的改善百分比率即:[(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分*100%]相加后求其平均值。

治疗方法 治疗组采用补肾通络方配合益赛普治疗。对照组采用西药益赛普治疗。补肾通络方:仙灵脾、岗稔根、金雀根、威灵仙各 30g,杜仲、南五加皮各 15 g,煎汤口服,每日 2次。注射用益赛普(国药准字:S20050058)第 1～3月 25mg皮下注射,每周 2次;第4～6月 12.5mg皮下注射,每周 2次。

观察指标 ①主要相关症状与体征:休息痛、晨僵、关节肿胀数和关节肿胀指数、关节压痛数和关节压痛指数、握力、医生评价、病人评价;②实验室检查:类风湿因子(RF)、C-反应蛋白(CRP)采用免疫散射比浊法;血沉 (ESR,采用 Westergren法);抗环瓜氨酸肽抗体(抗 CCP抗体),均采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测;不良反应评价:重点观察两组不良反应出现的各种症状如皮疹、感染、肝损等及发生人数。西药的撤停率:观察并记录治疗 6月后益赛普、非甾体消炎止痛药、激素的停药率及减药率。

统计学方法 所有的统计检验均采用双侧检验,P＜0.05被认为差别具有统计学意义。±s表示均数±标准差。计量资料比较采用t检验,计数资料采用i2检验。所有统计计算用 SPSS11.0统计分析系统进行。

治疗结果 两组综合疗效比较 治疗组 20例,临床痊愈 1例,显效 2例,有效 14例,无效 3例,对照组18例,临床痊愈 0例,显效 1例,有效 9例,无效 8例,治疗组总有效率为 85%,高于对照组总有效率 55.6%,差异具有统计学差异(P＜0.05)。

两组治疗 3月、6月后的 ACR20疗效比较 治疗3月后,治疗组 ACR20有效率为 75%,高于 B组的50%,差异具有统计学意义(P＜0.05)。治疗 6月后,治疗组 ACR20有效率为 85%,高于对照组的 55.5%,差异具有统计学意义(P＜0.05)。

两组治疗 3月、6月后的主要症状、体征与实验室指标比较 治疗前后比较治疗 3月、6月后两组对关节压痛数、关节肿胀数、ESR上均有明显改善(P＜0.01)。两组在改善关节压痛数、关节肿胀数上治疗 6月较治疗 3月明显进步(P＜0.01)。治疗组在改善 ESR、CRP、RF、CCP上较治疗前有进步(P ＜0.05)。对照组在改善 ESR、CRP、RF上治疗 6月较治疗 3月进步(P＜0.05,P ＜0.01)。 (见表1)

组间比较 在对关节压痛数、ESR、CRP的改善上,治疗组均较对照组明显(P＜0.05)。在对关节肿胀数、RF、CCP的改善上,两组无统计学差异(P＞ 0.05)(见表1)。

表1 2组治疗前后主要症状与实验室指标比较

两组不良反应发生率比较 治疗组出现注射部位皮疹 1例,呼吸道感染 1例,肝损 1例,共 4例,对照组出现呼吸道感染 4例,肺间质病变 1例,心脏症状 2例,肝损 2例,共 10例。治疗组总不良反应发生率为18.2%,低于对照组的 45.5%,差异具有统计学差异(P＜0.05),尤其是呼吸道感染与肺间质增生的发生率对照组高于治疗组(见表2)。

表2 两组不良反应发生率

两组 6月后顺利撤减西药情况 治疗组 6月后顺利停用患者 7例(35%),益赛普顺利减量患者 12例(60%),激素减量患者 7例(35%),益赛普顺利停用率、减量率与激素减量率明显高于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。 (见表3)

表3 6月后顺利撤减西药情况

讨 论 难治性 RA因其顽固、不易控制以及对药物反应差甚至无反应等令临床医师感到十分棘手。以肿瘤坏死因子为靶点的生物治疗使难治性 RA的治疗现状有所改观,然而目前能承受益赛普长期持久给药的病人为数不多,而且长期应用会导致感染、肿瘤、充血性心力衰竭、自身免疫性疾病甚至药物性狼疮的发生[4]。为了既能快速控制难治性 RA的病情,又能减少长期使用益赛普的弊端,我们应用科经验方中药补肾通络方与益赛普联合治疗难治性 RA,扬长避短,在提高疗效的同时,减少不良反应,缩短益赛普疗程,降低医疗费用。

难治性 RA属“痹证”范畴,我们在临床上观察发现其多由肝肾亏虚日久,复感寒湿之邪重,筋骨失养,肢节痹阻,肝肾亏虚为本,寒湿痹阻为标,属本虚标实之证。据此确定以补益肝肾,散寒除痹为治疗大法,结合中医基础与现代药理学理论,拟定“补肾通络方”(仙灵脾、杜仲、金雀根、五加皮、岗稔根、威灵仙)作为治疗RA的基本方剂。以仙灵脾、杜仲为君药,仙灵脾,入肝肾经,功擅补肾助阳,祛风除湿。《草本备要》言其“补命门,益精气,坚筋骨,利小便。”杜仲,入肝、肾二经,具有补肝肾、壮筋骨的功效。金雀根、五加皮为臣药,祛寒除湿,佐以岗稔根、威灵仙疏经通络,诸药合用,共奏补益肝肾,散寒除痹之功。

药理学实验证实,补肾通络方各单味中药既有补益肝肾,调节免疫作用,又有通络消炎止痛的一方面。前期研究显示补肾通络方联合 MTX治疗寒湿痹阻型活动期 RA疗效显著;起效快,毒、副反应少,不良反应发生率低[5]。

中医药虽然起效慢,疗效不如西药强,然从本研究结果不难发现补肾通络方联合益赛普治疗不良反应小,西药如益赛普、激素的撤停率高对于难治性 RA的治疗可以从活动期的西药治疗为主平稳过渡到稳定期的中西药并用。不但能提高疗效,还减少了不良反应与医疗费用,最大程度地受益病家和社会。今后,我们还将尽量对以上患者继续随访,观察患者益赛普撤停后的各项指标与症情等,以期对补肾通络方联合益赛普联合治疗难治性 RA作出更客观、更全面的评价。

[1]付慧稳,刘 芳 ,许鸿雁.益赛普联合来氟米特和乌头汤联合治疗类风湿性关节炎 [J].河北医药,2009,31(6):721-722.

[2]蒋 明,朱立平,林孝义.风湿病学 [M].北京:科学出版社,1995:846.

[3]林 星,余建华,陈 平,等.难治性类风湿关节炎的治疗 [J].现代诊断与治疗,2002,13:284-286.

[4]裴济民,王俊丽 ,孟凡涛.短期使用益赛普与来氟米特治疗强直性脊柱炎疗效观察 [J].湖北民族学院学报◦医学版,2009,26(2)48:50.

[5]苏 晓,张 娜 ,马青海.补肾通络方联合甲氨喋呤治疗类风湿关节炎临床研究[J].中华中医药学刊,2010,28(5):934-937.