瑞芬太尼、丙泊酚全凭静脉麻醉在小儿扁桃体摘除中的应用

李学斌，雷晚红

(咸宁市第一人民医院麻醉科，湖北 咸宁 437000)

扁桃体摘除术是小儿常见手术，由于手术操作在口腔内进行，手术直接刺激敏感的咽喉部，术中交感反应强烈，手术时间相对较短，术后出血和分泌物增多易致呼吸道阻塞，因此需要一种术后麻醉苏醒快且彻底、无躁动、无痛苦的麻醉方式。近年来，我们将瑞芬太尼、丙泊酚全凭静脉麻醉用于小儿扁桃体摘除术，术中麻醉效果良好，苏醒快，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

择期拟行扁桃体摘除术患儿40例，ASAⅠ～Ⅱ级，男22例，女18例，年龄3～10岁，体重12～32kg，随机分成两组(n=20):瑞芬太尼组(R组)和芬太尼组(F组)。

1.2 麻醉方法

术前 30min肌注阿托品 0.1 ～0.2mg/kg，入室后开放静脉通路，监测 BP、HR、ECG、SPO2、患儿吸纯氧2min后开始麻醉诱导，两组均静脉给予咪唑安定0.1mg/kg、丙泊酚2mg/kg、维库溴胺0.1mg/kg;R组给予瑞芬太尼1μg/kg，F组给予芬太尼3μg/kg。气管插管后行机械通气，潮气量10mL/kg，呼吸频率12～16次/分，呼气末 CO2分压维持在35～40mmHg，R组持续静脉输注瑞芬太尼0.15μg/(kg·min)、丙泊酚3 ～4mg/(kg·h)，手术结束前5min停输丙泊酚，手术结束时停输瑞芬尼，拔管前静注曲马多 1mg/kg。F组吸入1%～3%异氟烷，术中根据血流动力学变化静注芬太尼0.5μg/kg(不超过2次)，手术结束前5min停吸异氟烷。两组插管后均静注地塞米松0.2mg/kg。

1.3 观察指标

观察并分别记录患儿基础值、气管插管即刻、扁桃体剥离时、拔管即刻的HR、SBR、DBP，记录患儿自主呼吸恢复时间、苏醒时间、拔管时间及躁动的发生率。

1.4 统计方法

所有数据采用SPSS11.0统计软件进行处理，计量资料以均数标准差()表示，组间比较采用配对t检验，组间比较采用单因素方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿一般性情况比较

两组患儿年龄、性别、体重、麻醉时间等差异均无统计学意义(P＞0.05)。

2.2 血流动力学变化

两组在诱导后、插管即刻与基础值比较，SBP、DBP均降低，HR减慢(P＜0.05)，均未作特殊处理，5min内均恢复到基础水平，瑞芬太尼组在气管插管后至拔管后血流动力学较平稳，与基础值比较无明显差异(P＞0.05);芬太尼组在行扁桃体剥离时SBP、DBP、HR明显高于基础值，与瑞芬太尼组比较有明显差异(P＜0.05)，提示瑞芬太尼组麻醉深度适中，而芬太尼组达到合适的麻醉深度需较长时间，患儿术中血压升高不利于术中止血。两组血流动力学指标比较见表1。

2.3 两组麻醉恢复情况

两组患儿术后的自主呼吸恢复时间、清醒时间、拔管时间有统计学差异，瑞芬太尼组少于芬太尼组(P＜0.05);苏醒期躁动发生率，瑞芬太尼组明显低于芬太尼组(P＜0.05)，见表2。

表1 两组患儿不同时点血流动力学的变化(n=20，)

表1 两组患儿不同时点血流动力学的变化(n=20，)

与基础值比，△P＜0.05;与 R 组比较，*P＜0.05

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表2 两组患儿麻醉恢复情况的比较(n=20，)

表2 两组患儿麻醉恢复情况的比较(n=20，)

与R组比较，△P＜0.05

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3 讨论

小儿实施全麻手术时，临床上常难以控制麻醉深度和时间，难以及时拔管，同时易出现并发症。小儿扁桃体摘除术，手术时间短，咽喉部刺激强，这给麻醉带来一定困难，术中要求快速达到合适的麻醉深度;麻醉中血压应略有降低以减少出血量;术中血性分泌物较多，需防止误吸，能有效地保持气道通畅，保证充分供氧。因此要求使用短效、速效，在体内无蓄积的药物以保证术中血流动力学平稳及手术结束后麻醉苏醒迅速，各种生理反射尽快恢复。

异氟烷-丙泊酚静吸复合全麻是目前临床常用的麻醉方法，但达到合适麻醉深度需要一定时间，且芬太尼、异氟醚都是代谢较慢的麻醉药，苏醒时易出现烦躁而引起相应并发性，术后完全清醒时间长。瑞芬太尼是一种新型短效μ型阿片受体激动剂，化学结构中含有酯键，主要通过血液和组织中非特异性酯酶水解代谢，不受患者体内拟胆碱酯酶影响，无论注射时间多长，其血药浓度减半时间始终为4min左右［1］，它的特点是镇痛作用强、起效快、作用时间短、苏醒迅速，不会发生术后呼吸抑制［2］。丙泊酚是一种新型的快速短效的静脉麻醉药，苏醒迅速而完全，持续输注后无蓄积，其在临床应用较为广泛［3］。本研究表明:瑞芬太尼组较芬太尼组术中血流动力学稳定、应激反应小、镇痛作用强、呼吸恢复快、术后苏醒快，麻醉诱导后至气管插管即刻，两组病例血压、心率均比基础值明显下降(P＜0.05)，说明阿片类药物［4］可有效抑制气管内插管时引起的交感-肾上腺活动，减轻机体的反应和丙泊酚对心血管的抑制作用有关。瑞芬太尼组术后清醒时间明显短于芬太尼组，芬太尼维持时间约 30～40min，消除 t1/24.2h;而瑞芬太尼在人体内1min左右迅速达到血脑平衡，能迅速被肝外组织和血液中非特异酯酶水解代谢，代谢时间3～4min，消除 t1/210～20min。正因为瑞芬太尼停药后血液浓度很快下降，患儿立即会感到疼痛，术后必须及早使用镇痛剂，曲马多是强效中枢性镇痛药，具有阿片类作用强的优点而对呼吸、循环的抑制作用弱，本试验用曲马多减轻瑞芬太尼组术后的疼痛［5，6］从而减少了术后躁动。因扁桃体手术在口腔进行，手术操作难免移动气管导管，气管导管选择偏粗，插管困难时反复操作可能导致喉头水肿，两组均在气管插管后常规静注地塞米松0.2mg/kg，能有效地预防或缓解症状。

总之，瑞芬太尼、丙泊酚全凭静脉麻醉能更好的满足小儿扁桃体摘除术的要求，麻醉深度可控制性强，术中循环稳定，术毕苏醒迅速、完全、不良反应少，是一种理想的小儿麻醉方法。

［1］吴新民，叶铁虎，岳云，等.国产注射用盐酸瑞芬太尼有效性和安全性的评价［J］.中华麻醉学杂志，2003，23(4):245

［2］谢言虎，方才.瑞芬太尼的临床应用现状［J］.国外医学麻醉学与复苏分册，2005，26:298

［3］耿志宇，宋琳琳，许幸，等.异丙酚复合芬太尼或瑞芬太尼靶控静脉麻醉与静吸复合麻醉的比较［J］.中华麻醉学杂志，2004(1):14

［5］朱永满，江伟，徐惠芳.曲马多的药效和药代动力学［J］.国外医学麻醉与复苏分册，2001，22(1):56

［6］马旭波，李海林，陈增芳，等.静脉持续输注不同剂量曲马多用于小儿术后镇痛的临床观察［J］.中华麻醉学杂志，2002，22(8):507