认知行为疗法对精神分裂症后抑郁的疗效分析

王天龙，程 平，祝家胜，郑忠烈，陈正华

(咸宁学院精神病学研究所，湖北 咸宁 437100)

精神分裂症后抑郁系指精神分裂症病情好转而未痊愈时出现抑郁症状，且持续2周以上。它损害患者的功能状态，并对预后产生不良影响。我们对128例精神分裂症后抑郁患者进行认知行为干预，以探讨其临床疗效。

1 对象和方法

1.1 对象

为2004年9月至2005年12月在我院住院及门诊患者128例，符合中国精神障碍分类与诊断标准第3版(CCMD-3)［1］精神分裂症诊断标准，HAMD评分＞20分。排除伴有严重躯体疾病及脑器质性精神障碍;妊娠及哺乳期妇女;实验室检查明显异常;对本类药物使用过敏者。随机分为两组。因经济、失访等原因脱落6例，实际完成122例。研究组(60例):男31例，女29例，年龄16～55岁，平均(26.7±7.5)岁，病程2 个月至20年，平均(4.7±1.8)年。对照组(62例):男 37例，女25例，年龄 17～53岁，平均(27.2±8.3)岁，病程1个月至21年，平均(4.6±2.9)年。两组所服抗精神病药物种类基本相同，治疗量按效价比折算成氯丙嗪等值量，研究组为(365.7±121.3)mg/d，对照组为(358.4 ±126.6)mg/d。两组在以上各项及婚姻、教育方面比较差异均无显著性(P 均 ＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 药物治疗

两组病人在维持原用抗精神病药剂量不变的情况下入组，分别给予西酞普兰合并认知行为治疗和单纯西酞普兰治疗。起始剂量10mg/d，然后根据病情酌情增减剂量，用药范围为20～40mg/d，平均为(18.62 ±6.37)mg/d。

1.2.2 认知行为疗法

对研究组进行2次/周的认知行为干预，每次30～45min。其方法为:①与患者建立良好的治疗协作关系;②全面了解患者的病史及心理社会因素，包括家庭环境、工作、学习及生活经历;③了解患者的个性特征、自我评价及自我接纳情况，探讨其非理性的功能失调性思维、情绪和信念，通过深入的心理互动，运用放松治疗、认知治疗、生物反馈治疗和行为治疗，教会患者识别和控制非理性的情绪与行为，学习解决问题的方法和社交技能，提高心理应对技巧及适应能力;④讲解有关精神分裂症的知识，帮助患者正确认识精神疾病，鼓励患者增强自信心，消除自责自卑的心理;⑤与家庭成员进行沟通，讲解精神分裂症的临床表现、治疗方案、复发先兆、常见不良反应的处理及心理治疗的必要性，使家属成为患者的支持和监督者。

1.2.3 疗效评定

采用汉密尔顿抑郁量表(HAMD)、阳性和阴性症状量表(PANSS)评定临床疗效。两组分别于疗前、疗后2、4、6、8周及随访1年后各评定1次。HAMD、PANSS减分率≥75%为痊愈、50% ～74%为显著进步、25% ～49%为进步、＜25%为无效。

1.3 统计方法

所有资料采用SPSS10.0统计软件处理。

2 结果

2.1 HAMD 评分比较

从表1看出，同期比较研究组的成绩好于对照组。研究组治疗前后分值比较差异有显著性(P＜0.05或P＜0.01)。对照组治疗后2周末与治疗前比较差异无显著性(P ＞0.05)，4、6、8 周末与治疗前比较差异有显著性(P＜0.01);随访1年后与治疗前比较差异无显著性。随访1年后研究组与对照组比较有显著性差异(P＜0.05)。

表1 两组患者治疗前后HAMD量表分值比较()

表1 两组患者治疗前后HAMD量表分值比较()

与治疗前评分比较，*P＜0.05、＊＊P＜0.01;与对照组同期比较，△P＜0.01

组别 n 治疗前 治 疗 后2周末 4周末 6周末 8周末 随访1年研究组 60 24.32 ±3.83 21.96 ±4.12*11.69 ±4.47＊＊△ 7.90 ±5.14＊＊△ 5.53 ±4.74＊＊△ 17.82 ±3.29＊＊△对照组 62 24.71 ±3.44 22.87 ±3.89 15.56 ±3.76＊＊ 10.48 ±6.11＊＊ 8.87 ±4.51＊＊22.98 ±3.42

2.2 临床疗效与复发率评定

8周后研究组有效率为93.3%，对照组为80.6%，两组间比较差异有显著性(P＜0.05)。随访1年后，研究组的复发率为23.3%，对照组的复发率为41.9%，两组比较差异无显著性(P＞0.05)。见表2。

表2 两组患者临床疗效与复发率比较(n，%)

2.3 治疗前后PANSS评分比较

8周末研究组与对照组PANSS总分及各因子分之间比较差异无显著性(P＞0.05);但随访1年，研究组PANSS总分及各因子分同对照组比较有显著性差异(P＜0.05或P＜0.01)，说明认知行为干预组远期疗效较好。见表3。

表3 两组治疗前后的PANSS评分比较()

表3 两组治疗前后的PANSS评分比较()

与治疗前评分比较，* P＜0.01;两组间同期比较，△P＜0.05、△△P＜0.01

PANSS 研究组(60例)治疗前 8周末 随访1年对照组(62例)治疗前 8周末 随访1年阳性症状 24.26 ±6.53 10.46 ±3.31* 12.17 ±5.79＊△ 23.83 ±5.86 11.55 ±4.61* 15.65 ±6.77*阴性症状 19.89 ±6.78 9.83 ±3.76* 13.54 ±4.62＊△△ 20.21 ±7.25 11.50 ±4.29* 17.23 ±4.65*一般病理 40.73 ±7.30 23.38 ±6.13* 25.35 ±7.43＊△△ 39.29 ±7.93 24.10 ±7.42* 30.29 ±6.60*总分 86.24 ±14.55 46.47 ±11.40*49.51 ±14.28＊△△ 88.32 ±14.42 48.64 ±10.57* 60.45 ±15.63*

3 讨论

近年来研究发现，精神分裂症后抑郁［2，3］是常见的，国外 Koreen AR［4］报道其发生率为7% ～65%，与国内梁绍材等［5］报告发生率为27%，杨永倍等［6］报告发生率高达60%基本一致。抑郁症状在精神分裂症病程的任何时期均可出现，往往使患者其他症状加重，降低依从性，影响治疗和康复，增加自残率和自杀率［7］。

Beck AT［8］认为，认知因素对人们产生抑郁情绪起重要作用，消极的认知偏向是抑郁产生的根源;患者的错误观念或不正确的认知过程，常导致不良行为和情绪，通过改变不恰当的认知方式，可以达到改善情绪和行为障碍的目的。认知行为理论认为［9］，人的思维对其情感和行为具有决定性作用，一旦认知上的缺陷得以矫正，不良情绪也相应的好转。Fressman提出［10］认知行为治疗可减轻抑郁情绪，改善认知和行为障碍。即使目前的精神药物能改善抑郁症状，但仍可持续存在功能失调性认知，影响其社会功能。

本研究显示，在抗抑郁药物治疗的同时，进行认知行为治疗，研究组HAMD评分好于对照组，且起效快，2周末时与治疗前相比有显著性差异(P＜0.05);随访1年后研究组的成绩明显优于对照组，且差异具有显著性(P＜0.05)。从临床疗效评定分析，8周末研究组有效率明显高于对照组。从PANSS评分分析，随访1年后，研究组PANSS总分及各因子分显著比对照组低(P＜0.05)，说明认知行为治疗组远期疗效较好。另外，研究组复发率(23.3%)显著低于对照组(41.9%)，且服药依从性较好。李桂林等［11］认为，根据医学心理学的理论，在诊疗过程中通过人际交流影响和改变患者的心理状态和行为，可以调整患者的不良心态，消除患者形成抑郁的社会心理因素，减少焦虑抑郁的发生，提高患者的治疗依从性，减少患者对家庭和社会的依赖。

本资料表明，认知行为疗法对精神分裂症后抑郁疗效确切，能减少患者的自杀风险和病情复发，减轻残疾，降低家庭和社会的负担，提高患者的功能状态和生活质量，对改善预后和促进其回归社会都有重要意义。

［1］中华医学会精神科分会编.中国精神障碍分类与诊断标准［M］.第3版.济南:山东科学技术出版社，2001:75

［2］Aydemir O，Esen Danaci A，Pirildar S.Distinguishing depressive from nondepressive patients in schizophrenia in terms of symptom atologyp［J］.Turk Psikiyatri Derg，2002，13:173

［3］Siris SG，Addington D，Azorin JM.Depression in schizophrenia:recognition and management in the USA［J］.SR，2001，47:185

［4］Koreen AR.Depression in firt-epidode schizophrenia［J］.Am J Psychiatry，1993，150:1643

［5］梁绍材，余国汉，张椿苹，等.住院精神分裂后抑郁的研究分析［J］.中国民康医学杂志，2003.15(7):389

［6］杨永倍，吴少兰，赵启星，等.精神分裂症抑郁症状分析［J］.临床精神医学杂志，1997，7(4):207

［7］王小平，肖水源，郝伟，等.精神分裂症患者自杀原因对照研究［J］.中国临床心理学杂志，1997，5(3):151

［8］Beck AT.Cognitive therapy and emotional disorders［M］.New York:International Universities Press，1985:10

［9］张明圆.精神科评定量表手册［M］.长沙:湖南科技出版社，1993:81

［10］Freema A.Comprehensive handbook of cognitive therapy［M］.New York:Plenum，1989:267

［11］李桂林，宗丽春，田淑英，等.早期心理干预对精神分裂症后抑郁的影响［J］.中国健康心理学杂志，2007，15(1):24