综合ICU院内感染革兰阴性菌的调查分析

田虹

（天津医科大学第二医院急症科，天津300211）

感染已成为成功抢救危重患者的障碍之一[1]，尽管重症医护诊治技术在不断改进，院内感染的发生率仍居高不下，特别是重症监护病房（ICU）内获得性感染，可导致患者脓毒症、脓毒性休克、多脏器功能不全甚至多脏器功能衰竭而死亡。危重患者更易发生医院感染[2]。在综合ICU的院内感染中，革兰阴性杆菌的感染较严重，且耐药性日益突出。本文回顾分析ICU中感染患者革兰阴性病原菌分布以及对抗菌药物耐药性的变化,为早期经验性选择抗生素、合理应用抗菌药物提供依据。

1 资料与方法

1.1 病例资料 收集2008年1月～2009年1月我院ICU收治的165例患者的临床资料。男93例，女72例。基础病以肺炎、呼吸衰竭、慢性阻塞性肺疾病等肺部疾患为主，尚有多脏器功能不全、外科、妇科等术后、心脑血管病、癌症等。

1.2 方法

1.2.1 标本的收集及送检 能自行咳嗽咳痰的患者，经充分漱口后留取深部痰液；气管插管或气管切开者用无菌吸痰管吸取深部呼吸道分泌物以及支气管肺泡灌洗时吸取的分泌物至无菌痰液收集

器中送检；尿液用无菌管获取（几乎所有患者均留置导尿）送检；用无菌收集器留取局部分泌物；血培养及中心静脉导管顶端置于细菌培养瓶中培养。标本经常规鉴定。

1.2.2 药敏测试 最低抑菌浓度测试盒主要由我院感染科实验室提供，药敏纸片和抗生素主要由中国药品生物制品鉴定所提供。AT CC25922、ATCC27853为质控株。

1.3 诊断标准 参照卫生部制定的医院感染诊断标准[3]，凡是入住ICU48 h后，有感染的临床表现（或在原有感染的基础上出现新的感染灶），且血、痰、尿、中心导管顶端等培养有细菌或真菌生长者，均可诊断ICU内获得性感染（痰培养需连续2次为同一细菌）。

1.4 统计学处理 采用计数资料进行统计描述分析，相对数主要用率和构成比表示。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病原学及感染部位的分布 ICU共分离出菌株252株，其中革兰阴性（G-）菌株124株（49.2%）、革兰阳性（G+）菌株81株（32.1%）、真菌47株（18.7%）。124株革兰阴性菌中，铜绿假单胞菌占37.9%，大肠埃希菌占18.5%，肺炎克雷伯杆菌10.5%，其他占33.1%。感染部位以呼吸道感染居首位（95例，占76.6%），其次为泌尿道感染（8例，占6.5%）、伤口感染（5例，占4.1%）、盆腔引流感染、腹腔引流感染、肠道感染（均为4例，分别占3.2%），肛周感染、深静脉管尖感染（均为2例，分别占1.6%）。

2.2 药敏结果 见表1。从表1可以看出，在我综合ICU病房中，G-菌总体对复方新诺明敏感性最差，耐药率为79%；其次是三代头孢类抗生素、哌拉西林/他唑巴坦；而对亚胺培南、美罗培南耐药率相对较低，为20.2%、23.4%。

表1 2008年1月～2009年1月ICU分离的G-菌对常用抗菌药物耐药性[株（%）]

3 讨论

3.1 综合ICU病房革兰阴性菌感染的特点 在革兰阴性菌中，致病菌以革兰阴性杆菌为主。在综合ICU病房中，因长期应用广谱抗生素、气管插管或切开、呼吸机的应用、留置静脉导管、皮质激素、革兰阴性菌易于定植于环境生存等等，使革兰阴性杆菌的感染机会增加，对于药物的耐药性日趋增强。革兰阴性菌的特殊结构，也要求我们每位临床医生合理使用抗生素，否则会加重病情的发展。若乱用抗生素，会破坏革兰阴性菌外膜的特异多糖和核心多糖，使得脂类A暴露，释放内毒素而加重病情。

3.2 革兰阴性菌感染部位分布 调查表明，本院综合ICU内革兰阴性菌感染主要分布于呼吸道，所占比例明显高于其他部位。其主要原因是ICU病人病情重，多处于昏迷状态，咳嗽反射受抑制，气道分泌物排出困难，口咽部定植菌误吸等导致[4]。

3.3 病原菌分布

3.3.1 我院综合ICU病房分离出的病原菌以革兰阴性菌为主，铜绿假单胞菌居其首位，与有关报道基本一致[5]。郑瑞强等[6]认为，患者铜绿假单胞菌感染多为内源性感染，定植于口咽部或胃肠道的细菌进入呼吸道所致，也有一部分可通过患者之间相互交叉感染引起。

3.3.2 在分离出的252株菌株中，以G-菌为主，占49.2%；其次为G+菌，占32.1%；余18.7%为真菌。和其他医院分布大抵相同，但我院ICU G-菌比率均低于其他医院[7]。在G-菌中，以下细菌居前3位，铜绿假单孢菌占37.9%、大肠埃希菌占18.5%、肺炎克雷伯菌为10.5%，其他占33.1%，和其他医院有关报道大体一致[8]，但部分其他医院肺炎克雷伯菌排位更靠前。其原因，可能是与其他医院的统计时间不同而菌落有所变化以及与地域差异有关；与我院综合ICU 2005~2006年度病原菌分布相比较，相似中略有变化，2008年度仍以G-菌为主，但比例略有上升，其次为G+菌，较前略下降，真菌感染有小幅上升趋势。而在G-菌中，铜绿假单孢菌和大肠埃希菌仍为前两位，但前者比例较前降低、后者略有上升趋势。明显不同的是肺炎克雷伯菌感染增加明显，已跃居第3位，应引起我们的重视。

3.4 革兰阴性菌对抗生素的耐药性 分析124株G-菌的药敏结果，G-菌总体对复方新诺明敏感性最差，耐药率为79%（其中铜绿假单孢菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌对复方新诺明均具有较高的耐药性，分别为91.5%、91.3%、100%）；其次是三代头孢类抗生素及哌拉西林/他唑巴坦，均在50%以上；喹诺酮类抗生素（铜绿假单孢菌耐药率小于30%，肺炎克雷伯菌耐药率高于75%，大肠埃希菌耐药率大于85%）、阿米卡星、庆大霉素耐药性在35%~55%之间；而对亚胺培南、美罗培南耐药率相对较低，为20.2%、23.4%（铜绿假单孢菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌对亚胺培南耐药性分别为29.8%、17.4%、0；对美罗培南耐药性分别为34.0%、17.4%、7.7%），和同期其他医院基本一致，而与我院2005～2006年度相比有所差异，为阿米卡星耐药性最低；同期其他医院和我院2005～2006年度的铜绿假单胞菌虽对亚胺培南、美罗培南有较低的耐药性，但对头孢派酮/舒巴坦耐药性最低，甚至低于10%。可见G-菌耐药菌株已有所变化，并且耐药现象较前严重。

上述比较提示了不同ICU之间有差异，同一ICU在不同时间也有变异，说明持续对ICU院内感染进行监测具有重要意义。在G-菌中，特别是铜绿假单胞菌是正常菌群，耐药机制多而复杂，耐药性特强，清除很困难，对于ICU患者的预后以及管理均有很大的影响[9]。加强病原学及耐药检测，对指导临床合理用药、减少多重耐药菌产生、降低医院感染率具有重大意义[10]。由于患者病情危重、免疫功能低下、大量使用抗菌药物及接受多种有创性检查和治疗，极易引发医院感染和出现耐药，加强其病原学及耐药监测，了解其流行菌株分布和耐药趋势，对指导临床合理用药、减少多重耐药菌产生、降低医院感染率具有重大意义[9]。由于各地区各ICU病原菌分布不完全相同，病原菌对抗生素的耐药性也有一定差异，应有针对性地进行病原学检查，但由于病原学结果回报的周期较长，故不能一味地等待细菌学培养和药物敏感性实验结果再选择用药，这样往往会贻误最佳抢救时机，使病情恶化，因此应不失时机地进行经验性抗生素治疗，提高抢救成功率。对于ICU获得性重症细菌感染可采取降阶梯治疗方案，重拳猛击，迅速控制感染，通过综合的预防和治疗措施，有效地控制ICU医院感染，使患者得到全面、迅速、有效的救治。

ICU是抢救危重病人重地，由于患者病情危重、免疫功能低下、大量使用抗菌药物及接受多种有创性检查和治疗，极易引发医院感染和出现耐药，加强其病原学及耐药监测，了解其流行菌株分布和耐药趋势，对指导临床合理用药、减少多重耐药菌产生、降低医院感染率具有重大意义[9]。

［1］Rozaidi SW,Sukro J,Dan A.The incidence of nosocomail infection in the intensive care uint[J].Med J Malaysia,2001,56(2):207

［2］沈洪.急诊危重病合并感染的降阶梯治疗策略[J].中国危重病急救医学，2002，14(8)：451

［3］中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准(试行)[S].北京：中华人民共和国卫生部，2001

［4］王江桥，吴威士.重症监护病房医院感染流行病学调查及预防[J].现代预防医学，2006，33(4)：529

［5］周小洁，王丹，林锡芳，等.ICU院内感染细菌分布及耐药性分析[J].中国热带医学，2005,5（5）：1082

［6］郑瑞强，杨毅，邱海波，等.综合性ICU获得性感染的调查分析[J].中华医院感染学杂志，2000，4(1)：1

［7］张铂，秦英智.经验性抗生素治疗呼吸机相关性肺炎的临床意义[J].中国危重病急救医学，2008，20(2)：119

［8］王建兵，徐宁，石汉振，等.7例SARS死亡病例继发细菌感染菌型分布及耐药分析[J].中国危重病急救医学，2003，15(9)：523

［9］余雪涛，刘美描，王佩芬，等.我院重症监护病房革兰氏阴性菌谱及其耐药性连续7年的回顾分析[J].中日友好医院学报，2009，23（2）：91

［10］王东浩，王伟，王勇强，等.重症监护病房获得性细菌感染临床调查[J].中华医院感染学杂志，2004，14（2）：151