糖尿病合并感染患者病原菌及其耐药性分析

邓震亭 ，刘 芳 ，柴士伟 ，孟 林

（1.天津医科大学药理学教研室，天津300070；2.天津中医药大学第一附属医院药剂部，天津300193）

在糖尿病并发症中，感染十分常见，与其他非糖尿病患者比较糖尿病患者容易受到细菌和真菌的侵袭,本文对其感染部位、病原菌及其耐药性进行回顾性分析，以期为临床治疗糖尿病患者感染合理使用抗菌药物提供科学依据，有利于制定出临床抗菌药物应用对策，控制细菌耐药性的增长。

1 资料与方法

1.1 资料来源 病历来自2008年1月1日～2009年12月31日天津中医药大学第一附属医院内分泌科依据中国糖尿病防治指南[1]确诊为糖尿病的住院患者。

1.2 研究方法 采用回顾性病例分析法，分析患者的基本资料（性别、年龄、糖尿病病程）、感染部位（泌尿系感染、上呼吸道感染、肺感染、肺炎、糖尿病足、皮肤及软组织感染、菌血症等）、微生物检验采用的标本（静脉血、便、尿、痰、脓液）、药敏报告结果（同一患者同一类型标本多次检出同一株细菌，仅录入首次菌株）等。

1.3 数据处理 利用EXCEL电子表格对糖尿病合并感染的例数及比例、感染病原菌分布及其耐药率等进行汇总并作统计分析。

2 结果

2.1 一般资料 共调查收集了1489例糖尿病人，年龄在13～89岁之间，病程从1d到40年不等，男性764人，女性725人。共有641人次合并感染，感染率为43.0%。

2.2 感染部位的分布 感染部位以泌尿系统、呼吸系统为主，感染患者中有67人并发2个部位感染，2人并发3个部位感染。详细情况见表1。

表1 糖尿病合并感染部位例数及比例Tab 1 Case and proportion of infection site in diabetics with infections

2.3 病原菌的分布 1489例糖尿病患者中有531人进行了微生物检验，有药敏培养结果的为220人，共培养出231株病原菌，43种菌类，其中有9例培养出2种细菌，1例培养出3种细菌，2例培养出3种以上细菌。根据药敏结果显示，分离出的病原菌中有221株为细菌，占95.7%，只有10株为真菌，占4.3%。主要细菌分布情况见表2。

表2 糖尿病合并感染病原菌分布构成比（%）Tab 2 Distributional proportion of panthogenic bacterium in diabetics with infections（%）

2.4 病原菌的耐药性

2.4.1 真菌的耐药性 检出的真菌共10株，均为念珠菌属。以白色念珠菌为主，检出9例，热带念珠菌1例。白色念珠菌主要对伊曲康唑、特比萘芬耐药性较高，分别为55.6%、100%，对两性霉素、酮康唑、咪康唑、氟康唑、5-氟胞嘧啶、伏立康唑敏感。

2.4.2 革兰阴性杆菌的耐药性 检出的革兰阴性菌中，主要为杆菌。大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌对氨苄西林的耐药性较高，但对奇异变形菌耐药性相对低。而氨苄西林/舒巴坦、替卡西林/棒酸、哌拉西林及头孢菌素类、氨曲南对这些细菌的耐药性相对较低。其中，头孢哌酮/舒巴坦对大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇异变形菌无耐药性，敏感度高。相较于其他2种菌，大肠埃希菌对抗菌药耐药性更高些。主要的革兰阴性杆菌对常用抗菌药物的耐药性见表3。

表3 主要革兰阴性菌对常用抗菌药物的耐药率（%）Tab 3 Risistance rate of G-to commonly used antibiotics（%）

2.4.3 革兰阳性球菌的耐药性 检出的革兰阳性菌主要为球菌。表皮葡萄球菌对青霉素、苯唑青霉素、氨苄西林、红霉素的耐药性较高，但对氨苄西林/舒巴坦、奈替米星、万古霉素耐药率为零。粪肠球菌对抗菌药物的耐药性普遍较高，如对苯唑青霉素、头孢唑林、头孢吡肟、替卡西林棒酸、庆大霉素、红霉素、利福平耐药率高，对万古霉素还未产生耐药性。金黄色葡萄球菌则对青霉素、氨苄西林、红霉素耐药度高，对头孢唑林、氨苄西林/舒巴坦、替卡西林/棒酸、洛美沙星、奈替米星、万古霉素、呋喃妥因还未产生耐药性。主要阳性球菌的耐药性详见表4。

表4 主要革兰阳性球菌对常用抗菌药物的耐药率（%）Tab 4 Risistance rate of G+to commonly used antibiotics（%）

3 讨论

3.1 感染部位 从收集的病历中可看到13～89岁的人群都可能患糖尿病，特别是2型糖尿病,在此次调查中占总人数的98.0%。1489例糖尿病人有641例感染者，感染率为43.0%。总体上感染率与10年前的有关报道36.8%～55.9%[2]相比有上升的趋势。调查发现感染部位的感染比例与以往相比发生了变化，以泌尿系统感染居多。这与杨杰[3]、陈晓熹[4]的统计略有不同，与洪霞[5]的报道一致。本次调查以泌尿系统感染为主，然后为呼吸系统、皮肤及软组织及其它感染。这表明泌尿系统的感染率在逐年增长。老年患者组织器官发生退行性变化，自身抵抗力下降，且常伴有肾脏功能不全、周围神经病变,使患者易罹患神经性膀胱炎，致使膀胱和输尿管运输能力降低，膀胱不能排空，致尿潴留，加之尿糖增多更为细菌入侵、滋生、繁殖提供了便利条件。本次调查与以往[6-7]一样，女性依然是泌尿系统感染的主体。在张艳茹[8]的报道中，女性感染泌尿系统疾病约为男性的8倍，本次调查女性感染率约为男性的4倍。女性是因为特殊的生理结构特点而更易发生泌尿系感染。对于呼吸系统感染，调查男女患病比例相差不多。皮肤及软组织感染中，一般的感染有20人，而皮肤深溃疡—患糖尿病足的病人29例（占59.2%）。

3.2 病原菌 培养的药敏结果显示，分离出的病原菌主要为细菌（占所有菌种的95.7%），其中以革兰阴性菌为主（占细菌的54.1%）。阴性菌中大肠埃希菌所占比例最大（占细菌的32.9%），是糖尿病合并感染的主要病原菌，又以泌尿系感染为主，这与翁雪燕[9]报道的结果是一致的。其次，肺炎克雷伯菌、奇异变形菌等检出的数量较多，所占细菌比例依次为6.1%、3.5%。铜绿假单胞菌也是院内感染的常见致病菌，在陈永坤等[10]的调查中，铜绿假单胞菌为主要的感染致病菌。但在本次调查中，检验出的铜绿假单胞菌的数量不多，所占细菌比例不高（占细菌的2.2%）。革兰阳性菌占细菌比例的41.6%，检出的致病菌以球菌为主，如表皮葡萄球菌、粪肠球菌、无乳链球菌、金黄色葡萄球菌、溶血葡萄球菌等，所占细菌比例分别为11.3%、9.1%、4.3%、3.0%、2.2%。革兰阳性菌在痰、脓液、尿液中检出率较高，一般也是引起呼吸系统疾病、糖尿病足、皮肤破溃、泌尿系统感染的病原菌。表皮葡萄球菌在本次调查中感染的人数与金黄色葡萄球菌比较，约为金黄色葡萄球菌的4倍，也是整个病原菌调查结果位居第二的菌种。可见，表皮葡萄球菌和其它葡萄球菌也应受到关注和重视。

3.3 耐药性 通过药敏结果的耐药率判断病原菌对药物的耐药性，耐药率越高，耐药性越强。报告统计的细菌前6位依次为大肠埃希菌、表皮葡萄球菌、粪肠球菌、肺炎克雷伯菌、无乳链球菌、白色念珠菌，前3位的细菌耐药性较为严重。根据药敏结果我们可以看到大肠埃希菌是糖尿病病患检出最多的病原菌，也是临床上常见的产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）耐药菌之一，在大肠埃希菌株中检出产ESBLs占63.8%[11]。所以，了解大肠埃希菌对临床常用抗菌药物的敏感性，对有效治疗大肠埃希菌感染有重要意义。总结发现，大肠埃希菌原来对庆大霉素、奈替米星、环丙沙星、左氧氟沙星、头孢噻肟、头孢他啶、呋喃妥因、氨曲南等药物敏感，现在也检查出不同程度的耐药。现检出大肠埃希菌对氨苄西林的耐药率高达73.0%，对于左氧氟沙星、庆大霉素、头孢唑林、头孢噻肟、头孢哌酮等抗菌药物的耐药性均低于50.0%，特别是对β-内酰胺酶抑制剂联合用药的复合抗菌药的耐药性更低于10%，头孢哌酮/舒巴坦耐药率为零，比曾云祥等[12]报道的对头孢哌酮/舒巴坦耐药率为1.0%更低。原来对青霉素、环丙沙星、利福平等药物敏感的表皮葡萄球菌，现对青霉素、苯唑青霉素、红霉素的耐药率高于50%，对与β-内酰胺酶抑制剂联合用药的复合抗菌药的耐药性较低，如阿莫西林/棒酸、替卡西林/棒酸、头孢哌酮/他唑巴坦的耐药率分别为3.8%、7.7%、3.8%，对氨苄西林/舒巴坦、奈替米星、万古霉素耐药率为零。粪肠球菌对苯唑青霉素、头孢唑肟、替卡西林棒酸、红霉素的耐药率大于80%，对头孢唑林、庆大霉素、利福平的耐药率大于50%，对万古霉素耐药率为零。所以，本研究未发现耐万古霉素的肠球菌（VRE）。此外，β-内酰胺半合成青霉素类抗生素氨苄西林对大多数的细菌均存在耐药性，且耐药率小于50.0%，但对粪肠球菌的耐药率却不高（4.8%）。头孢菌素类与β-内酰胺酶抑制剂联合用药也能达到协同作用，降低耐药性，如头孢哌酮/舒巴坦。β-内酰胺类药物与β-内酰胺酶抑制剂联合用药使细菌耐药性降低很多，疗效显著。另外，还发现肠球菌属，如粪肠球菌对氨基糖苷类药物敏感，这在某些文献[13]中也有类似报道，因此氨基糖苷类药物可以作为肠球菌的联合用药之一。

随着感染病原菌的不断变化，细菌的耐药方式也不断变化。因此，对糖尿病合并感染患者应做到早发现、早治疗，以免造成加重及扩散。疑似感染后进行微生物检验，必要时进行培养，再根据细菌药敏试验结果，结合细菌耐药性来合理地选用抗菌药物进行治疗。

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