微创技术在治疗单纯性肝囊肿中的应用

金红梅，陈剑秋，安力春

（1.天津医科大学第二医院普通外科，天津300211；2.中国人民解放军总医院超声科，北京100039）

单纯性肝囊肿是一种生长缓慢而病程长的良性病变,大多数患者没有症状而不需要治疗，当出现症状或并发症时应予以治疗[1]。传统的开腹肝囊肿去顶术虽可以取得确切的疗效,但存在手术时间长、术中出血多、术后恢复时间及住院时间较长等缺点，已被逐渐摒弃。腹腔镜去顶术和超声下介入治疗成为目前治疗该疾病最常用的两种微创方法。然而关于这两种方法孰优孰劣尚存在一定的争议。笔者回顾性分析天津医科大学第二医院普通外科2002年6月~2009年6月行腹腔镜去顶术和超声引导下抽液、酒精硬化治疗的单纯性肝囊肿患者的临床资料，以探讨单纯性肝囊肿最佳治疗方案。

1 资料与方法

1.1 入选标准及排除标准

1.1.1 入选标准（1）经腹部超声、CT或病理确诊的单纯性肝囊肿患者；（2）伴有症状或并发症；（3）行腹腔镜去顶术或超声引导下抽液、酒精硬化治疗。

1.1.2 排除标准（1）多囊肝；（2）肿瘤性、炎症性、外伤性囊肿；（3）肝内胆管囊性扩张症；（4）囊肿与胆道相通。

1.2 临床资料 经腹部彩超或CT确诊的伴有症状或并发症的单纯性肝囊肿患者75例（共计83个肝囊肿），其中腹腔镜组33例患者（37个囊肿），男13例，女20例。年龄23～68岁，平均（40±6.7）岁，囊肿直径5~15 cm；超声介入组42例患者（46个囊肿），男14例，女 28例。年龄 17～73岁，平均（45±9.8）岁，囊肿直径5.8～16 cm。

1.3 方法

1.3.1 腹腔镜去顶术 采用气管插管全身麻醉，自脐孔穿刺，建立气腹后置入腹腔镜，剑突下5 mm置入Trocar为主操作孔，根据术中探查决定第3孔的位置，多为左或右肋缘下，采用3孔法或4孔法。置入腹腔镜后探查肝囊肿的部位、大小和数目。仔细观察囊肿的颜色，穿刺囊肿抽液检查再次证实囊肿没有与胆道相通者，沿着囊肿与肝正常组织交界处切除尽可能多的囊壁，电凝或酒精、碘伏处理残余的囊壁，创面仔细止血，残余囊壁较多时术毕放置引流管或大网膜填塞，切下囊壁送病理检查。

1.3.2 超声引导下穿刺抽液、酒精硬化治疗 根据囊肿生长部位，患者取仰卧位或左侧卧位，选择穿刺点，确定穿刺途径，以囊肿离皮肤最近，并穿过一定厚度的肝组织，且避开邻近脏器和大血管及胆囊最为适宜，常规消毒穿刺部位，以消毒的穿刺探头，再次确定穿刺点和穿刺途径，测量进针深度，局部2%利多卡因麻醉，超声显像引导下PTC针进入肝囊肿中心，先将囊液抽尽后，注入囊液1/2～1/3量的无水酒精，一次最多不超过100 mL，反复冲洗3次，使酒精与囊肿壁充分接触，最后注入囊液1/2～1/3量的无水酒精保留5 min后全部抽出，拔针后病人静卧10～15 min，以免硬化剂漏入腹腔引起剧痛。

1.4 统计学方法 应用SPSS 13.0进行统计分析，计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验。

2 结果

腹腔镜组与超声介入组患者的性别、年龄、囊肿位置、直径均无统计学差异（P>0.05）。83个囊肿治疗过程顺利，围手术期死亡率为零。两组患者术中术后比较情况详见表1。两组手术时间、术后恢复活动时间、住院时间、医疗费用比较差异有统计学意义（P<0.05）。所有患者均于术后6个月、12个月获得随访，腹腔镜组3例复发（2例为肝Ⅷ段囊肿，位置深在，腹腔镜难以达到，术野暴露不好导致复发；1例为位于肝脏VII段的囊肿，肝囊肿的浅壁距离肝表面厚度超过1 cm，开窗面积过小导致复发），复发率为8.1%；3例发生并发症（1例为术后胆瘘，2例为少量腹水），发生率为8.1%。超声介入组4例复发，复发率为8.7%；1例术中发生一过性腹疼，并发症发生率为2.2%。两组术后并发症发生率、复发率比较均无统计学意义（P>0.05）。

表1 两组患者术中及术后情况（±s）Tab 1 The situation of two groups during and after surgery（±s）

表1 两组患者术中及术后情况（±s）Tab 1 The situation of two groups during and after surgery（±s）

治疗方法腹腔镜组超声介入组P手术时间（min）50±6.823±5.7<0.05 n 3746下床活动时间（h）18±1.50.3±0.12<0.05住院时间（d）4.3±1.50<0.05费用（元）10302±49.51034±32.4<0.05

3 讨论

3.1 单纯性肝囊肿的病因及治疗指征 单纯性肝囊肿是一种先天性疾病。病因目前尚未完全清楚，多数学者认为在胚胎发育时局部胆管或淋巴管因为炎症上皮增生阻塞，导致管腔内容物潴留，逐渐形成囊肿。绝大多数单纯性肝囊肿没有症状，只有15%~16%的患者因为囊肿体积增大或压迫周围组织引起不同症状，通常包括腹胀或压迫感、饱满感、轻度呼吸困难、发热、黄疸等；患者亦可出现囊肿破裂、囊内出血[2]、感染等并发症[3]，当患者出现症状或并发症时应予以治疗。

3.2 单纯性肝囊肿的治疗方法及优缺点 单纯性肝囊肿的治疗方法包括：开腹肝囊肿去顶术或完整囊肿切除术、肝脏的叶或段切除术、腹腔镜去顶术、超声引导下囊肿穿刺抽液硬化剂注射治疗。费里扎多等[4-6]进行了腹腔镜与开腹肝囊肿去顶术的对比研究，认为腹腔镜去顶术完全可以取代开腹手术，故而开腹手术已被逐渐摒弃。Donati等[7]认为腹腔镜肝囊肿去顶术是先天性肝囊肿的最有效的治疗方法。腹腔镜去顶术在腹腔镜的直视下进行，可以全面观察肝脏的表面及其周围的情况，去除了部分囊壁后可清楚地看见囊腔内部情况，以便对囊肿壁进行充分的处理，及时发现囊肿内的胆汁漏出或出血，防止术后胆瘘或出血的发生。但对于囊肿位置深在，尤其是位于Ⅷ段、Ⅳb段者，腹腔镜难以达到，盲目使用腹腔镜对其进行切开、电灼等操作，可能导致胆管、血管损伤，产生严重的后果；对于距离肝表面厚度超过1 cm的囊肿，一方面可能存在术中囊肿寻找困难，另一方面，开窗过小易导致术后囊肿复发，但如果一味的追求开窗面积，则有术中术后出血的可能。腹腔镜肝囊肿去顶术在全麻下进行，需要气管插管，并建立气腹，对患者循环、呼吸系统等的全身情况要求高，术中会有不等量的出血。Erdogan等[8]认为超声引导下穿刺抽液、酒精凝固治疗是先天性肝囊肿的首选治疗方法。酒精硬化治疗在局麻下进行，具有操作简便、创伤小、耐受性好、可重复等特点，对患者全身要求低，不能耐受全麻者同样适用，术中几乎不出血，手术时间、下床活动时间、住院时间明显短于腹腔镜法，且费用低，可以减轻患者经济负担，基层医院也能开展。但对于肝脏表面的囊肿，需经过一定厚度的正常肝组织，一方面防止胆瘘的发生，另一方面，可防止术中酒精漏入腹腔，造成疼痛。研究表明酒精硬化治疗的疗效与囊肿的大小有关，囊肿直径越小，疗效越好[9],因此钱林学等[10]建议肝囊肿>5 cm或有明显的因囊肿引起的压迫症状者即可治疗。较大囊肿可行置管引流术，充分引流囊液后再多次注入无水酒精进行硬化，以提高酒精在囊内的浓度并提高疗效。

3.3 单纯性肝囊肿并发症及复发率比较 关于并发症发生率，文献报道腹腔镜法为0~25%[11]，而超声介入法极少见，本文的结果亦如此，但二者并无统计学意义。腹腔镜法的并发症主要包括伤口感染、胆瘘、出血、膈下血肿等；而超声介入治疗主要为一过性疼痛、脸红、发热等，在笔者治疗过程中酒精硬化治疗并发症只有1例，而且很轻，未予特殊处理。两种治疗方法的复发率无统计学差异。超声介入治疗复发主要与酒精未与囊壁充分接触或患者不能很好配合有关。所以在操作过程中，避免将空气注入囊肿内，因为空气可使酒精不能与囊壁充分接触，影响治疗效果。为了使患者更好地配合治疗，可在术前酌情予囊内注射适量的利多卡因，减轻患者疼痛。对于复发的肝囊肿，笔者采取重复治疗的办法亦取得了良好的疗效。

腹腔镜去顶术和超声介入法是单纯性肝囊肿合理的微创治疗方法，在严格把握适应证的前提下，二者疗效相当，但因超声介入法适用范围广，操作简便，费用低，适合我国国情，值得在临床进一步推广。但也应该看到该法存在的缺点：一方面在技术上，对于巨大囊肿一次治愈率低，有一定的复发率，需要重复治疗，对于表面的肝囊肿存在一定的风险；另一方面，治疗成功与否和操作者的经验有关，操作不当有一定的风险。

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