内镜下气囊扩张术治疗贲门失弛缓症随访观察

方文胜 ，王邦茂 ，刘文天 ，吕宗舜 ，梁 丽 ，杨玉龙

（1.天津医科大学总医院消化科,天津300052；2.天津港口医院消化科，天津300456）

贲门失弛缓症(achalasia cardia，AC)是一种食管运动功能障碍性疾病，以食管下括约肌(LES)松弛障碍导致食管排空延迟为特征，临床上以吞咽困难、胸骨后不适和返流为主要表现，部分患者有体重下降[1]。治疗有生活方式改变、中西药物、内镜下气囊扩张、内镜下肉毒杆菌毒素注射、外科手术、腹腔镜下Heller切开术、支架和针灸等。内镜下气囊扩张具有效果可靠、操作简单、并发症少、可重复、避免手术、可门诊实施等优点而易被医生和患者接受，目前为贲门失弛缓症的首选治疗方法。对73例贲门失弛缓症患者进行内镜下气囊扩张术治疗，并进行了长期随访观察，探讨其临床疗效、疗效影响因素和安全性，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 资料 选择2000年1月～2009年12月于天津医科大学总医院就诊，根据临床表现、食管钡餐造影、内镜检查及食管测压检查确诊为贲门失弛缓症的73例患者，排除有禁忌证、手术治疗、继发性及资料不完善患者。其中男性30例，女性43例；年龄10～76岁，平均40.74(s17.22)岁；病史1月～20年，平均4.38(s 5.17)年。临床表现为体重下降47例（64.38%），吞咽困难66例（90.41%），胸骨后不适 44例（60.27%），返流 58例（79.45%），有 2例（2.74%）仅表现为夜间咳嗽。

1.2 方法

1.2.1 内镜下气囊扩张术

1.2.1.1 术前准备：常规心电图、胸片、血常规及凝血系列检查，同时消除患者紧张、恐惧等心理，签署知情同意书。术前12h禁食，术前15min肌注哌替啶50 mg和地西泮10 mg，其余准备同普通胃镜检查。

1.2.1.2 扩张方法：常规胃镜检查，采用美国Boston公司Rigiflex气囊系统(直径30 mm，长径100 mm)。插入胃镜至胃窦，排除其他疾患。经活检孔置入导丝，保留导丝在胃窦内退镜。检查气囊是否漏气。沿导丝插入涂有润滑油的气囊扩张器。再次插入胃镜，内镜直视下将气囊之中点定位于贲门最狭窄处，胃镜退至距气囊口侧端2～3 cm处。直视下缓慢注气扩张，气囊注气量主要根据患者具体情况，与患者事先约定疼痛所能忍耐程度的手语表示法，以疼痛明显，但可以忍受为度。扩张后放气拔出气囊及导管。内镜复查贲门口损伤、出血情况和远端上消化道，并发症予对应处理，仔细观察是否有腹痛、气促、发热等情况，退镜。

1.2.1.3 术后处理：留院密切观察24 h，观察包括胸及腹痛、呕血、黑便、呼吸及发热等情况，术后3 h进食流质，术后1 d进食半流质，术后2 d进食软食，术后予抑酸、抗炎治疗。

1.2.2 临床症状程度评价采用计量标准 见表1。临床缓解标准[2]：临床症状完全消失，或者总分不超过3分，或者临床症状评价改善至少2分。患者总分少于4分，但仍要求进一步治疗，认为治疗失败。

1.2.3 随访观察 根据上述临床症状程度评价表设立调查表，通过医院资料（门诊和住院）及电话，计算扩张术前和术后1个月的临床症状分数，并且每年随访，判断缓解和复发时间，并询问患者满意度及是否改为其他治疗方法。

表1 临床症状程度评价表Tab 1 Eckardt symptom score

1.3 统计学分析 使用SPSS17.0统计软件，定量数据采用计数、均数（x）、标准差（s）、标准误（sx）、中位数和最大值及最小值；定性数据采用百分比；缓解率采用Kaplan-Meier生存曲线，缓解率的比较采用log-rank检验，影响因素采用Cox回归进行统计分析。

2 结果

2.1 一般结果 随访时间为1～120个月，平均39.57（s29.36）个月，随访 1～12 个月有 12 例，12～36个月有23例，36～60个月有19例，60个月以上有19例。患者共进行了97次扩张术，每例行扩张1~4次，其中总扩张1次的有55例，2次13例，3次4例，4次1例。每次扩张术行扩张1～4次，每次持续 30 s～5 min，压力 259～517 mmHg。

2.2 术后并发症 扩张后黏膜渗血有41例（42.27%），贲门黏膜撕裂4例（4.12%），严重胸痛2例（2.06%），无穿孔、呕血或黑便并发症，术后有临床表现但确诊为胃食道返流病8例（8.57%）；有4例患者曾经肉毒注射治疗，1例复发后行外科手术治疗；有4例患者术后间断或规律口服硝苯地平、质子泵抑制剂和黏膜保护剂，加用药物前缓解情况为观察及随访范围；有2例男性患者（63岁和73岁）扩张后3年死于食管癌症。

2.3 术后治疗效果 患者临床症状程度评价有明显改善，Kaplan-Meier生存曲线显示：75%的患者缓解月数达12个月（sx3.83），50%的患者缓解月数达62个月（sx19.31），随访10年累积缓解率见图1。

图1 随访10年累积缓解率Fig 1 Cumulative remission rate with pneumatic dilation during 10-year period

图2 2次扩张后缓解率比较Fig 2 Differential remission rate after the first and second dilation

2.4 扩张次数对缓解率的影响 有18例患者行2次及以上扩张，比较每位患者第1次和第2次扩张，Kaplan-Meier生存曲线显示：第1次扩张后75%的患者缓解月数达1个月（sx0.68），而第2次扩张后75%的患者缓解月数达12个月（sx8.61），第2次扩张后缓解率好于第1次（log-rank检验：χ2=10.16，df=1，P=0.001），2次扩张后缓解率比较见图2。

2.5 年龄对缓解率的影响 Kaplan-Meier生存曲线显示：75%的年龄≤40岁患者缓解月数可达6个月（sx3.18），而75%的年龄＞40岁患者缓解月数为23.69个月（sx7.587），年龄＞40岁患者缓解率好于年龄≤40岁患者（log-rank检验：χ2=4.354，df=1，P=0.037），两个年龄组缓解率比较见图3，Cox回归分析显示缓解时间与年龄有关（χ2=62.166，df=49，P=0.098）。

图3 年龄≤40岁与＞40岁扩张后缓解率比较Fig 3 Differential remission rate of the age(up to 40 years and older than 40 years)

2.6 性别对缓解率的影响 本随访观察结果经Cox回归分析显示缓解率与性别无统计学关系（χ2=0.379，df=1，P=0.538）。

3 讨论

贲门失弛缓症是一种少见的食管动力障碍性疾病，其主要特征是食管体部收缩无力和食管下端括约肌在吞咽时完全不能或部分不能正常松弛，食管静息压升高，导致食管扩张的一种疾病。其病因和发病机制仍不清楚，可能与感染、遗传、免疫等因素有关。继发于食管癌、胃癌、南美锥虫病及特发性假性肠梗阻等则称为继发性贲门失弛缓症。内镜下气囊扩张术治疗贲门失弛缓症的主要机制是应用机械扩张的原理，强行过度扩张，使部分平滑肌松弛或断裂而失去张力，减轻LES压力以改善食管重力排空，达到治疗目的，目前被广泛使用，但患者对此治疗术后反应不一。影响经内镜气囊扩张术疗效的因素有LES压力，年龄，球囊直径，之前是否进行过肉毒注射，扩张次数及压力，持续时间，性别，呼吸道症状等。

年龄方面，众多学者认为利于内镜气囊扩张术疗效因素是年长患者，而不利于疗效的因素为小于40岁[3]，本随访观察也显示年轻患者缓解时间短，更易复发；性别方面，虽然本随访观察结果显示缓解时间与性别无关，有学者认为不利于疗效的因素是男性[4]，特别是年轻男性对直径30 mm扩张气囊反应差；球囊直径方面，本随访观察显示采用直径30 mm扩张气囊，短期及长期缓解率与国内外报道结果相似，但低于直径40 mm及以上扩张气囊[5-6]，多数学者认为大直径气囊与穿孔等严重并发症有关，本次随访显示未出现穿孔等严重并发症。扩张次数方面，本随访也证实多次扩张可延长患者症状缓解时间[6]。

扩张术前后LES压力测定和钡餐检查对治疗的选择和疗效的评判较为客观和重要[7-8]，不利于疗效的因素是初始LES压力高 (＞15～30 mmHg)，第1次扩张后LES压力减少＜50%，但上述患者扩张术前后进行LES压力测定和钡餐检查的数量不多。

与其他治疗方法相比，众多国内资料表明，疗效方面，内镜下气囊扩张治疗在短期和长期总有效率方面均优于内镜下注射肉毒杆菌毒素治疗；外科手术、腹腔镜下Heller切开术优于内镜下气囊扩张。副作用及并发症发生率方面，内镜下气囊扩张治疗高于内镜下注射肉毒杆菌毒素治疗，而经腹开放性括约肌切开治疗高于内镜下气囊扩张治疗[9]。有学者认为腹腔镜下Heller切开术并胃底折叠术最为有效[10]，但内镜下气囊扩张术在经济疗效比方面具有优势[11]。

综上，根据患者意愿和疗效的影响因素，结合我国实际情况，使用内镜球囊扩张术治疗贲门失弛缓症，仍是比较有效、安全和经济的一种方法,但对于年轻患者（年龄≤40岁），特别是年轻男患者，最佳的治疗选择有待进一步研究。

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