评价住院患者营养缺乏性营养不良敏感性指标的研究

王 佳，洪忠新

营养缺乏性营养不良在住院患者中较为常见，严重影响患者的预后。目前常用于评价患者营养状况的方法主要是一些综合评价法，如主观全面评定法 (subjective global assessment，SGA)、营养风险筛查 2002(nutritional risk screening 2002，NRS 2002)等，这些评价方法受人为因素影响较大，营养状况评价不够稳定。临床上还应用一些化验指标和测量指标来评价患者的营养状况，如血浆清蛋白 (albumin，ALB)水平、血浆总胆固醇 (total cholesterol，TC)水平［1］、血红蛋白 (hemoglobin，Hb)水平、体质指数 (body mass index，BMI)等，但尚无一项指标能够对营养状况做出敏感的诊断并预测营养不良。本次研究的目的是要探寻一种能敏感地反映住院患者营养缺乏性营养不良的客观化验指标。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2009年1月1日—2月1日在北京友谊医院内科系统住院的患者358例，其中男212例，女146例;年龄20～96岁，平均 (65.66±17.53)岁。358例住院患者中心血管疾病72例、肺部疾病65例、脑血管疾病31例、骨折及骨关节病10例、胃肠道疾病25例、肝胆胰疾病48例、泌尿系统疾病23例、血液系统疾病28例、糖尿病23例、恶性肿瘤33例。病例入选标准:(1)年龄≥18岁;(2)无严重肝、肾功能障碍。病例排除标准:(1)年龄＜18岁;(2)有严重肝、肾功能障碍;(3)口服他汀类药物。

1.2 方法 入院当天指尖取血，常规方法测定血红蛋白水平;入院第2天晨抽取静脉血10 ml，利用Olympus 5400全自动生化分析仪测定每例患者的血浆总胆固醇水平、血浆清蛋白水平;BMI的计算公式为:体重 (kg)÷［身高 (m)］2，其中患者的身高、体重按照常规方法测定。

1.3 观察指标的界定标准 本研究根据我院检验科各项指标的正常值参考范围，以血浆总胆固醇＜3.9 mmol/L为低血浆总胆固醇水平;以血浆清蛋白＜35 g/L为低血浆清蛋白水平;男性以血红蛋白＜120 g/L为低血浆血红蛋白水平，女性以血红蛋白＜110 g/L为低血浆血红蛋白水平;以BMI＜18.5 kg/m2为低BMI水平。

1.4 SGA分级标准及质量控制 SGA根据患者的病史和体征完成，主要包括8个方面:近2周内体重变化、饮食摄入量、胃肠道症状、活动能力大小、应激反应程度、皮下脂肪减少、肌肉消耗和踝部水肿等。本研究SGA评定标准由不同年资的营养医师讨论决定，成员熟知SGA标准及评定方法。评定标准为:患者经历过体重丢失和肌肉消耗，但新近进食充足，体重增加，分级为营养良好;患者经历中等体重丢失，但摄食持续不足，体重继续下降，进行性功能障碍并有中度应激疾病，分级为营养中等;患者经历严重的体重丢失，营养摄入持续不足，进行性功能障碍和肌肉消耗，不受疾病应激状态影响，分级为营养差［2］。

1.5 统计学方法 采用SPSS 11.5软件进行χ2检验和有序分类结局的Logistic回归分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同性别、不同营养状况患者的观察指标结果 无论男性还是女性，不同营养状况组的血浆清蛋白、总胆固醇和血红蛋白水平间差异均有统计学意义 (P＜0.05，见表1、2)。

表1 男性不同营养状况患者的营养指标Table 1 Nutritional indicators in men at different nutritional status

2.2 对SGA应用有序分类结局的Logistic回归分析结果 血浆清蛋白和血浆总胆固醇两项指标最终引入Logistic回归模型，血浆清蛋白、总胆固醇水平与SGA评价的营养状况有相关性(P＜0.05，见表3);从标准回归系数分析，血浆总胆固醇比清蛋白在反映SGA变化上更为敏感。说明血浆清蛋白和血浆总胆固醇均是评价患者营养状况的有效指标，且血浆总胆固醇较血浆清蛋白能更为敏感地对营养状况做出评价，并预测营养不良。

表2 女性不同营养状况患者的营养指标Table 2 Nutritional indicators in women at different nutritional status

表3 对SGA应用有序分类结局的Logistic回归分析结果Table 3 The result of ordered categorical outcome logistic regression analysis

3 讨论

营养不良常分为营养缺乏性营养不良和营养过剩性营养不良。营养缺乏性营养不良可引起机体免疫功能降低、组织器官萎缩、心情抑郁等，导致患者的感染率增加、手术切口愈合延迟、生活质量下降，从而使住院天数、住院费用、病死率均增加。目前据国内外报道，住院患者营养缺乏性营养不良的发生率高达30% ～60%［3］。因此，掌握正确的营养评价方法，准确全面地评估患者的营养状况非常重要。目前，临床上评价营养缺乏性营养不良常用的方法主要分为两大类:第一类为综合评定法，包括:SGA、NRS 2002、简易营养评价法等。这些评定法的内容主要包括简单的人体测量、体重的变化、疾病情况、膳食调查等，优点在于简单易行，对患者没有创伤，但其不足在于有些项目的调查需要调查者经过训练才能准确掌握。如膳食调查中食物的定量，对于没有经过训练的调查者只能将膳食定性，不能准确定量，而且有些项目为自主评价，如果患者不能明确表达，则会影响到营养评价的结果。因此，综合评定法较容易受到人为因素的影响，调查者必须经过严格培训、多人评价才能保证对患者的营养状况评价较为准确。在临床上常用的第二类营养评价方法为客观指标评价法，主要指标包括血浆清蛋白水平、血浆胆固醇水平、血红蛋白水平、BMI等，这些指标相对比较客观，受人为因素的影响较小，但尚无一项指标能够对营养状况做出敏感的诊断，并预测营养不良。本次研究的目的就是探讨这几项指标在评价营养缺乏性营养不良中的敏感性及预测价值，总结出一项最为敏感的营养指标应用于临床评价患者的营养状况。

SGA通常被认为是一种筛查营养不良的“金标准”［4］。本研究将研究对象逐一进行SGA评价，评定标准由不同年资的营养医师讨论决定，成员熟知SGA标准及评定方法，可以保证营养评价结果准确可靠。根据评定结果和患者性别将患者分为营养良好组、营养中等组和营养差组，对不同性别各组低血浆总胆固醇水平、低血浆清蛋白水平、低血红蛋白水平和BMI情况进行统计分析，结果表明无论男性还是女性，血浆清蛋白、总胆固醇和血红蛋白水平与SGA结果高度一致，即应用血浆清蛋白、总胆固醇和血红蛋白评价患者的营养状况与应用SGA评价所得结果一致。进一步对SGA应用有序分类结局的Logistic回归分析结果表明，血浆清蛋白、总胆固醇水平与SGA评价的营养状况显著相关。从标准回归系数分析，血浆总胆固醇比血浆清蛋白在反映SGA变化上更为敏感。说明血浆清蛋白和总胆固醇均是评价患者营养状况的有效指标，且血浆总胆固醇水平较血浆清蛋白能更为敏感地对营养状况做出评价，即低血浆总胆固醇水平是一个评价住院患者营养缺乏性营养不良的敏感指标，优于血浆清蛋白水平等传统指标。

在预测营养缺乏性营养不良方面低血浆总胆固醇水平优于低血浆清蛋白水平的可能原因:(1)胆固醇的半衰期较短，约为8 d;而清蛋白的半衰期则为16～20 d;(2)血浆清蛋白水平的影响因素较多，容易受血容量及肾功能等影响。

大多数研究证明，疾病早期便会出现低血浆总胆固醇水平［5-6］。机体患疾病尤其是严重疾病时［7-8］，(1)分解代谢亢进，能量消耗增加，机体消耗能量的大部分来自脂肪酸氧化，脂类分解明显增加;(2)合成胆固醇的前体物质匮乏:机体严重应激时，糖利用障碍，乙酰辅酶A和ATP等合成胆固醇的原料减少，导致血浆胆固醇的水平下降;(3)激素的作用:脂类代谢受激素调节，严重应激状态时，肾上腺素、去甲肾上腺素和糖皮质激素等大量分泌，脂类分解加速，机体对血中胆固醇的廓清能力增强;(4)细胞因子的作用:Bonville［6］等报道，血浆总胆固醇的水平下降与细胞因子 (如IL-6、IL-10)升高有关;(5)自由基产生增加:严重应激时，机体产生大量自由基如氧自由基等，直接或间接作用于生物膜，使生物膜功能受损，造成生物膜上胆固醇的耗竭;(6)营养摄入不足，尤其是胆固醇摄入不足。疾病本身可以引起胆固醇的合成障碍，此时外源性摄入对维持血浆总胆固醇水平显得至关重要，研究发现［9］，低胆固醇血症组的能量、蛋白质和胆固醇摄入明显降低，远低于一般膳食供给量标准 (RDA)的水平。

低胆固醇血症对疾病预后也有不良影响，主要表现为病死率增加、住院时间延长、并发症增多和再住院率增高等方面;低胆固醇血症患者由于免疫功能异常，肺泡表面活性物质合成减少［10］，罹患呼吸道疾病 (包括肺炎、肺脓肿、肺大疱、慢性阻塞性肺疾患、肺心病和呼吸衰竭)者明显增多。Muldoon等［11］研究表明，低胆固醇血症可引起患者免疫功能异常，表现为患者血淋巴细胞总数、T淋巴细胞计数和CD8+细胞计数下降，活性降低;低胆固醇血症患者精神障碍发生率增加，与胆固醇参与脑内5-羟色胺合成有关;若血浆胆固醇水平过低，还会使细胞膜的稳定性减弱，脆性增加，导致血管壁脆性增加，加之脑内小血管缺乏外周组织支持，抵抗血压变化的能力降低，当血压骤然升高时，血管极易破裂，造成脑出血［12］。研究表明，低血浆胆固醇水平能对患者的预后做出准确的判断［13］，且随着血浆胆固醇水平的恢复，患者的病情明显好转［5］。

患者在疾病和营养不良情况下会发生低血浆胆固醇血症，同时血浆总胆固醇水平下降又会增加某些疾病的发病率，严重影响患者的预后。因此，血浆总胆固醇水平是一项评价住院患者营养缺乏性营养不良最为敏感的指标，其预测价值优于低血浆清蛋白水平等传统指标，应将其作为住院患者的一项常规检查指标。

1 洪忠新，王佳，刘志华，等.低血浆总胆固醇水平:可能与住院患者营养不足有关［J］.中华临床营养杂志，2009，17(5):290-293.

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3 Guigoz Y.The mini-nutritional assessment(MNA)review of the literature-what does it tell us［J］.J Nutri Health Aging，2006，10(6):466-485.

4 Putwatana P，Reodecha P，Sirapo-ngam Y，et al.Nutrition screening tools and the prediction of postoperative infectious and wound complications:comparison of methods in presence of risk adjustment［J］.Nutr，2005，21(6):691-697.

5 Pavel Vyroubal，Carlo Chiarla，Ivo Giovannini，et al.Hypocholesterolemia in critically serious conditions ［J］.Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub，2008，152(2):181-189.

6 Bonville DA，Parker TS，Levine DM，et al.The relationships of hypocholesterolemia to cytokine concentrations and mortality in chrtically ill patients with systemic inflammatory response syndrome ［J］.Surg Infect，2004，5(1):39-49.

7 聂海，黄显凯，连艳，等.低胆固醇血症与严重多发伤预后的关系 ［J］.中国急救医学，2007，27(7):577-579.

8 翁欣，傅强，巩传勇，等.低胆固醇血症与腹部外科危重病预后的关系［J］.天津医药，2007，35(4):309-310.

9 洪忠新，华鑫，武力，等.对住院患者低胆固醇血症的调查与分析 ［J］.中国临床营养杂志，2008，16(1):22-25.

10 刘翔.60岁以上老人低胆固醇血症问题的初步探讨 ［J］.中国全科医学，2003，6(4):291-292.

11 Muldoon MF，Marsland A，Flory JD，et al.Immune system differences in men with hypo-and hypercholesterolemia ［J］.Clin Immuno Immunopathol，1997，84(2):145-149.

12 张云亭，赵兴银，马志清.308例脑出血血胆固醇水平分析［J］.中国临床医学荟萃，1997，3(9):45-46.

12 Monargue-Favard C，Garcia I，Abidi H，et al.Malnourished elderly people and lipid status［J］.J Nutr Health Aging，2002，6(6):370-374.

13 Bonnefoy M，Abidi H，Jauffret M，et al.Hypocholesterolemia in hospitalized elderly:relations with inflammatory and nutritional stasus［J］.Rev Med Interne，2002，23(12):991-998.