主动式社区治疗的国外应用现状及其对我国精神疾病社区管理的启示

杜 蕾，张 赛，金光辉，冯 时，张乐辉，陈 斌，路孝琴

目前，全球约有4.5亿人患有精神疾病，约占全球疾病负担的11%［1］，而随着现代医学模式的转变和社区精神病学的发展，精神疾病患者的康复治疗目前主要是在社区和家庭中，由社区精神卫生工作者、全科医生和护士等组成的团队协助家庭来完成。国外从20世纪70年代就开始研究社区治疗模式以有效解决精神疾病患者的社区康复问题，其中主动式社区治疗(assertive community treatment，ACT)备受关注。我国自20世纪90年代就提出精神疾病社区康复的问题，但是因缺乏适宜的服务模式和服务规范，再加上社区精神卫生服务人力不足等原因，致使我国社区精神卫生服务工作滞后，有些患者通过药物治疗病情得到控制，而社会功能得不到康复，生活质量低下。本文拟通过对国外所尝试的精神疾病ACT模式进行综述，使我国社区精神卫生服务工作者了解ACT的概念、内容，借鉴该模式的经验，更好地服务于精神疾病患者，提高社区精神疾病照顾的质量，并为促进我国社区精神卫生的发展提供科学参考。

1 ACT及其产生

ACT是一种应用于重性精神疾病患者的社区照顾模式［2-3］。该模式是通过在社区中建立一支广泛、深入和细致的服务团队，帮助精神疾病患者逐渐恢复独立生活的能力，不再依靠住院治疗，降低患者住院率，改善预后。ACT虽是在社区层面组建多学科患者照顾团队，但它却不同于传统的以社区为基础的服务。它强调为患者提供高度个性化的服务，尤其注重患者社会功能和生活质量的恢复［4］。ACT服务无时间或者顺序的限制;服务强度随着所要达到的目标改变而改变［2］。此外，ACT小组管理中病情稳定的患者也可以参与协助服务人员，帮助其他患者康复。

20世纪70年代欧洲去机构化运动兴起，精神疾病患者走出精神病院回到社区，开始接受以社区为基础的照顾。美国州立精神病院的住院患者数量十年间下降了80%，且有超过40万的患者出院［5-6］。去机构化运动使精神疾病患者的人权得到了解放，但由于当时社区没有良好的精神卫生服务模式，患者出院后并没有得到预期的照顾。有些患者病情复发，重新回到医院;有些患者在社区中因为接受没有经过精神卫生专业培训的医务人员的照顾，致使日常生活能力难以得到恢复;有些患者在社区中因得到不良好的照顾在出院后失访、无家可归或者犯罪进入监狱［7-8］。ACT的创始者Leonard I Stein和Mary Ann Test等在发现上述情况后，认为应将患者医院内的治疗延续至社区，不能因为患者的出院而终止治疗。他们在美国威斯康辛州首府——麦迪森的Mendota精神卫生机构进行了大量的研究［9］，初步尝试建立了ACT模式。

ACT模式从建立至今已有30多年的历史，它在实践中得到了不断的改进和发展，但是Stein和Test在建立ACT模式之初所提出的具体内容至今仍被专家们所认可［10］。ACT模式的具体内容［11-13］包括:

(1)多学科专家共同参与:一组ACT服务成员包括精神科医师、护士、社会工作者、康复咨询师等10名专家。1名医师同时配备2名护士。

(2)提供综合性服务:ACT的服务内容包括疾病治疗(即:定期发放药物、制定药物剂量、定期随访、躯体健康监测等)、康复治疗 (日常生活技能康复、为患者提供工作机会、适宜住所、帮助患者改善人际关系等)、药物或酒精滥用治疗、社会服务、家庭服务以及根据患者特定需求所提供的服务等［14］。

(3)合作式团队运作模式:服务团队成员会每天共同讨论入组的每一个患者的病情控制情况、治疗康复措施等。ACT团队服务成员照顾患者不同于一般的个案管理者，只是负责几个患者，管理者之间没有对个案的交流［15］。ACT模式要求服务团队成员间要分享病案，以便团队每个成员都能更好地完成工作，很大程度上减少了因为个别成员由于能力有限无法为患者提供连续性照顾而放弃患者的现象［16］。

(4)低团队成员患者比:通常情况下，一组ACT服务团队成员大约负责社区内80～120名患者 (员工/患者为1:10左右)，患者中以重性精神疾病患者为主。

(5)与患者接触的地点:Test和Stein认为患者在医院中学会的技能并不能很好地在社区中应用，并认为服务团队成员与患者接触、协助患者恢复社会功能的主要场所应该是在患者的家庭或社区环境中，而不是在诊所或医院。

(6)主动外展式服务:ACT服务团队成员遵循主动提供服务的原则，为社区中主动参与和非主动参与的患者提供连续性服务，从不主动放弃失去联系的患者。每一个进入该项目的患者都应接受连续且综合性的服务，即使患者的病情处于稳定状态，他仍然会持续地得到来自ACT团队成员以生活为基础的照顾。

ACT服务模式与传统的社区精神卫生服务的共性在于两者均为精神疾病患者提供康复治疗和支持，提高患者的生存质量。然而，两个模式之间也存在多个不同之处，具体见表1。

表1 主动式社区治疗与传统社区精神卫生服务的区别Table 1 Differences between ACT and conventional mental health services

Stein等［20］曾在美国的部分社区进行了随机对照实验以比较ACT与传统的社区精神卫生服务的效果差异，结果发现与传统的社区精神卫生服务相比，ACT能够显著减少患者的住院率及住院天数，患者失访率更低，患者的病情更加稳定，就业、人际关系等都得到较大改善，且并未增加社会和家庭的负担［21］。ACT的投入费用比传统社区精神卫生服务昂贵，但是成本效益远远高于传统社区精神卫生服务［22］。

2 ACT在国外的研究及应用现状

ACT模式已经在美国的35个州中得到推广应用。美国联邦、州/省或当地精神卫生机构为ACT服务的开展提供主要的财政支持，其他一些医疗补助项目［23］和公共医疗保险计划也开始将ACT纳入其中，目的是努力为那些医疗花费高且选择机会少的精神残疾患者提供服务［24］。美国正在探索ACT的标准化指南，并确定一个社区最适宜的ACT服务小组数量。因为考虑到成本效益，大多数学者认为没有必要为每一位重性精神疾病患者提供ACT服务，认为ACT服务的对象应集中在长期住院或者对传统社区精神卫生服务利用不佳的患者［25］。Gary S Cuddeback等［26］对社区接受ACT患者的数量进行研究的结果认为，社区中50%的重性精神疾病患者应该选择ACT服务模式。

随着ACT模式在美国的成功开展，加拿大、英国、瑞典和澳大利亚等国家也开始注重ACT模式的研究［27-29］。

英国在1990年开始将精神卫生服务从医院转向社区。截止到2004年，英国共有263个ACT团队［30-31］。Helen Killaspy等［32］于2006年在伦敦北部进行了ACT与传统社区心理卫生服务间效果差异的比较研究，该研究结果显示，ACT与传统社区服务模式相比，接受ACT的患者在治疗的接受度、服务的满意度方面均好于传统社区服务模式;但该项研究并未证实研究的假设，即:两种服务模式在临床效果及社交功能恢复方面存在显著差异。

在社区精神分裂症患者中，有40%～50%的人拒绝服药［33］。加拿大多伦多的学者曾就ACT模式应用于拒绝服药的精神疾病患者管理进行了研究［34］，建议在ACT模式中应制定对拒绝服药的患者采取暂时性停药措施的相关标准，以利于改善患者长期治疗效果。

欧洲的一项有关ACT实施效果的研究显示:接受ACT的患者在其心理社会功能状态恢复、住院天数方面与接受传统社区精神卫生服务患者间无显著性差异［35-37］。而有学者分析认为，造成这种矛盾的原因可能是由于西欧国家对传统社区精神卫生服务质量的改进［38-39］或者是传统的社区精神卫生服务本身就包括了ACT模式的部分特征所致［40］。

3 ACT对于我国精神疾病患者社区管理的启示

我国在1996年由残疾人联合会和政府有关部门通过“社会化、综合性、开放式”的方式，在全国各地逐步推广和开展精神疾病社区防治康复工作［41-42］。政府相关部门在城市和农村建立市 (县)、区 (乡)、街道 (镇)三级防治网络。在基层初步建立了由精神病专科医院、社区精神卫生服务中心、观察看护医院、家庭病房、社会功能康复中心等机构组成的社区精神卫生服务体系。经过十余年的探索与实践，精神疾病社区防治工作在我国已经取得了一定成效，部分精神疾病患者在社区和家庭中得到了部分或完全康复。但是，由于社区中缺乏精神专科医生、基层医生缺乏精神疾病防控的基本知识和服务技能、缺少多学科组成的康复服务队伍和服务模式，使得一定数量的精神疾病患者在社区和家庭康复期间主要依靠专业机构和药物治疗，得不到综合性的医疗照顾，致使精神疾病患者在社区和家庭中难以全面康复［43］。社会中一些人对精神疾病存在认识上的误解，对患者存有歧视和偏见，使精神疾病患者难以平等地参与社会生活、承担适当的社会劳动，这也是精神疾病患者得不到全面康复的重要原因之一。

为改变精神疾病患者社区管理和康复的现状，我国的一些地区和机构在借鉴国外精神疾病社区管理先进经验的同时，开始尝试一些新的管理模式，如北京市海淀区卫生局、海淀区公共服务委员会与北京大学第六医院合作，借鉴意大利先进的精神疾病社区管理模式和经验，于2009年9月在海淀区建立了全国第一个精神疾病患者康复居住之家—— “玫瑰园”。“玫瑰园”在患者管理上引进了意大利精神疾病患者康复理念，在患者管理理念、管理模式、队伍组建方面上做了新的尝试［44］。由于该模式尚在尝试之中，能够进入管理的患者数量有限，患者管理的近期效果也不是十分明显。从目前项目进展情况看，该模式的推广具有一定的局限性。

ACT管理模式如上所述虽存在一定的不足之处，但在多个国家尝试使用中患者管理的效果良好，值得我们借鉴。卫生部在2009年印发的关于《重性精神疾病管理治疗工作规范》中进一步明确了社区卫生服务中心/站对于重症精神疾病管理的主要职责，有条件的社区医疗机构可实施个案管理计划［1］。实施个案管理意味着我国的社区精神疾病管理工作更加规范化，对患者将尝试实行以病人为中心的精细化管理和全面康复工作。在当前我国还没有可借鉴的有效服务模式的情况下，可以引进或借鉴ACT模式，以患者个案管理模式为切入点，尝试组建多学科的专兼职服务队伍，探索队伍服务与管理机制，研究具有我国特色的社区精神疾病患者全面康复管理模式及可行性。在尝试该模式的初期，必须注意我国社区卫生服务机构中专业队伍总体数量不足和精神疾病专业人员短缺或不足的实际问题，可以先采取少量患者进入管理项目，部分多学科专业人员兼职并逐渐培养专职队伍的方式。在经过试点尝试取得一定的成功经验之后，再在我国一些条件成熟的地区尝试建立中国特色的ACT示范基地，以为其他地区的社区卫生服务机构和人员提供经验和相关的培训。各地可再根据当地的实际情况，不断改进该模式队伍成员组成、服务内容及模式，最终形成具有中国不同地区特色的社区精神卫生服务模式，逐步推进社区精神卫生服务的发展进程。

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