ST段抬高型心肌梗死患者发生心功能不全的相关因素研究

李 勇，吕树铮，王绿娅，马临安

急性心肌梗死 (AMI)患者容易发生危及生命的心功能不全。Killip等［1］于1967年根据ST段抬高型心肌梗死 (STEMI)患者肺部啰音存在和严重程度提出预后分类，并且沿用至今。心功能Killip分级高与住院期间的死亡、入院24 h后发生非致命性STEMI或再梗等住院不良事件均相关且贡献最大［2-4］。心功能差是AMI患者30 d［风险比 (HR)=10.5］和1年(HR=4.4)死亡率的独立预测因子［4-8］。本研究探讨了STEMI患者发生心功能不全的特点及其相关因素，以期提高STEMI患者的存活率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究是一个历时三年的回顾性队列研究。选取北京安贞医院心肺血管抢救中心急诊重症监护室2007年1月—2010年1月连续收入的STEMI并行直接经皮冠状动脉介入术 (PCI)的患者371例。符合中华医学会心血管病学分会2001年12月公布的《AMI诊断和治疗指南》中的AMI诊断标准，即必须至少具备下列3条标准中的2条:(1)缺血性胸痛的临床病史;(2)心电图的动态演变;(3)心肌坏死的血清心肌标志物浓度的动态改变;并且同时符合下列两个条件:(1)2个或2个以上肢体导联ST段抬高≥0.1 mV，或相连的2个或2个以上胸导联ST段抬高≥0.2 mV;(2)发生心肌缺血时间 (持续时间≥20 min)距直接PCI时间＜12 h。所有患者均于发病12 h内行直接PCI。排除标准:(1)合并心脏破裂、室间隔穿孔等机械并发症;(2)合并肺栓塞、主动脉夹层、播散性血管内凝血 (DIC)、急性脑血管病、恶性肿瘤、免疫系统疾病和肝、肾功能明显异常者。

心功能Killip分级定义为:Ⅰ级为患者肺部无啰音和第三心音;Ⅱ级为患者有轻中度啰音 (＜50%肺野)，可有或无第三心音;Ⅲ级为患者两肺啰音各占一半以上肺野，常有肺水肿;Ⅳ级为患者是心源性休克［1］。分组标准:根据入院时心功能Killip分级，将STEMI患者分为轻度或无心功能不全组(Killip I～Ⅱ级)和重度心功能不全组 (KillipⅢ～Ⅳ级)。

1.2 观察指标及检测方法 观察指标:STEMI患者的年龄、性别、既往心绞痛史、既往心梗史、高血压史、糖尿病史、吸烟史、入院时心功能Killip分级、心梗位置、单多支病变、罪犯血管、心梗时间距采血时间、三酰甘油、胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、糖化血红蛋白、纤维蛋白原、D-二聚体、尿素、肌酐、血钾、尿酸、血糖、白细胞、中性粒细胞百分比和血红蛋白等参数。其中三酰甘油、胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白和糖化血红蛋白于次日空腹抽血，其他指标均于心肌梗死发病12 h内到达急诊科时抽血。

1.3 冠状动脉造影 经股动脉采用Judkins法，进行2个或2个以上体位投照，造影结果由2名介入专业医生在不知患者分组情况下对冠状动脉造影进行形态分析。

1.4 统计学方法 采用SPSS 15.0软件进行统计学分析，计量资料以(±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，两组间单因素分析以P＜0.10为差异有统计学意义。对心功能不全单因素分析有统计学意义的参数进行Logistic回归分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线临床资料 371例STEMI患者中男303例，女68例，平均年龄 (56.1±11.7)岁;其中前壁心梗185例 (前壁心梗175例，前、下壁心梗10例)，下、后壁心梗186例(下壁心梗54例，下、后壁心梗55例，下、后壁、右室心梗72例，下、侧后壁4例，高侧壁、后壁1例)。

2.2 轻度或无心功能不全组与重度心功能不全组的单因素分析 371例STEMI患者Killip分级为Ⅲ～Ⅳ级者15例，Ⅰ～Ⅱ级者356例。重度心功能不全组与轻度或无心功能不全组患者的糖尿病史、尿素和肌酐等参数间差异有统计学意义 (P＜0.10)，而其他参数间差异均无统计学意义 (P＞0.10，见表1)。

2.3 心功能不全的Logistic回归分析 对心功能不全单因素分析有统计学意义的糖尿病史、尿素和肌酐等参数进行Forward或者Backward法Logistic回归分析，发现最后进入回归方程的只有糖尿病史和肌酐，预测准确率为95.8%，贡献最大的是肌酐 (见表2)。

表1 心功能不全的单因素分析Table 1 The single factor analysis of heart failure

表2 心功能不全危险因素的Logistic回归分析Table 2 Logistic regression analysis for risk factors of heart failure

3 讨论

本研究371例STEMI患者Killip分级为Ⅲ～Ⅳ级者为15例，占4.0%。AMI患者发生急性心衰是心脏结构、血流动力学、神经激素和遗传等因素相互作用的结果［9］。其他原因包括顿抑心肌和 (或)冬眠心肌 (接受再灌注治疗的患者)、心律失常和机械并发症 (二尖瓣关闭不全等)［6，9-10］。

伴有肾功能下降的STEMI患者因为纤溶、凝血、血小板聚集、血脂代谢、内皮功能和炎症状态的异常而易于发生再狭窄、再发心肌梗死、心衰和心源性死亡［11］。以上各种情况的发生，均对患者Killip分级有影响。流行病学资料显示，即使轻度肾功能损伤也是急性冠脉综合征患者预后不良的重要危险因素［12-13］。肾功能恶化既可能是原发于肾脏本身的疾患，也可能是心脏和压力感受器功能紊乱的结果［12］。急性冠脉综合征患者中肾功能差的Killip分级也高［14-17］。有文献显示，肌酐水平高的患者多支病变比例高［18］。Killip分级和肌酐水平既是急性冠脉综合征患者住院死亡率的独立危险因素［19］，又是30 d 死亡率和长期预后的独立危险因素［8，16-17］。

糖尿病是冠心病的等危症。糖尿病患者的左室结构和功能均发生改变［20］。麦拉德反应中产生的晚期糖基化终末产物(AGEs)可使心肌上的胶原发生交联而丧失弹性，进而使得心肌的顺应性下降而导致心肌舒张功能不全。糖尿病为急性冠脉综合征患者住院期间心衰的独立危险因素［21］。STEMI中糖尿病患者心功能Killip分级高并住院死亡率高［22］。AMI接受急诊PCI的患者中糖尿病患者多支病变比例高，心功能Killip分级高［23］。虽然如此，我们对糖尿病患者罹患AMI后心衰发病率高的机制仍知之甚少［24］。值得一提的是，本研究显示仅仅糖尿病史间的差异有统计学意义，而血糖值和糖化血红蛋白间的差异则无统计学意义。

综上所述，本研究结果显示，肌酐高和糖尿病史是STEMI患者发生心功能不全的重要危险因素。本研究的不足之处在于单中心研究入选的病例相对偏少，特别是Killip分级为Ⅲ～IV级者，有待于进一步扩大样本进行深入研究。

1 Killip T，Kimball JT.Treatment of myocardial infarction in a coronary care unit.A two year experience with 250 patients ［J］.Am J Cardiol，1967，20(4):457-464.

2 吴小凡，吕树铮，陈韵岱.急性冠脉综合征住院风险评分及其对血运重建的评价 ［J］.中华医学杂志，2008，88(26):1815-1819.

3 El-Menyar A，Zubaid M，Almahmeed W，et al.Killip classification in patients with acute coronary syndrome:insight from a multicenter registry［J］.Am J Emerg Med，2010:13.

4 Stebbins A，Mehta RH，Armstrong PW，et al.Assessment of Pexelizumab in Acute Myocardial Infarction(APEX AMI Investigators).A model for predicting mortality in acute ST-segment elevation myocardial infarction treated with primary percutaneous coronary intervention:results from the Assessment of Pexelizumab in Acute Myocardial Infarction Trial［J］.Circ Cardiovasc Interv，2010，3(5):414-422.

5 Savic L，Mrdovic I，Perunicic J，et al.Prognostic significance of the occurrence of acute heart failure after successful primary percutaneous coronary intervention ［J］.J Invasive Cardiol，2010，22(7):307-311.

6 Santoro GM，Carraba N，Migliorini A，et al.Acute heart failure in patients with acute myocardial infarction treated with primary percutaneous coronary intervention ［J］.Eur J Heart Fall，2008，10:780-785.

7 Van der Werf F，Bax J，Betriu A，et al.Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation.The task Force of the management of ST-elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology ［J］.Eur Hear J，2008，29:2909-2945.

8 Williams BA，Wright RS，Murphy JG，et al.A new simplified immediate prognostic risk score for patients with acute myocardial infarction［J］.Emerg Med J，2006，23(3):186-192.

9 Velazquez EJ，Pefffer MA.Acute heart failure complicating acute coronary syn- dromes.A deadly intersection ［J］.Circulation，2004，109:440-442.

10 Flaherty JD，Bax JJ，De Luca L，et al.Acute heart failure syndromes in patients with coronary artery disease.Early assessment and treatment［J］.J Am Coll Cardiol，2009，53:254-263.

11 Dragu R，Hammerman H.ST elevation myocardial infarction and renal impairment.Does it matter how we reperfuse?［J］.Acute Card Care，2007，9(1):22-24.

12 Schrier RW.Role of diminished renal function in cardiovascular mortality:marker or pathogenetic factor? ［J］.J Am Coll Cardiol，2006，47(1):1-8.

13 Nabais S，Rocha S，João C，et al.Prognostic impact of moderate renal dysfunction in acute coronary syndromes ［J］.Rev Port Cardiol，2008，27(3):303-312.

14 Szummer K，Lundman P，Jacobson SH，et al.Relation between renal function，presentation，use of therapies and in-hospital complications in acute coronary syndrome:data from the SWEDEHEART register［J］.J Intern Med，2010，268(1):40-49.

15 Timóteo AT，Fiarresga A，Feliciano J，et al.The prognostic impact of renal failure in patients with ST-segment elevation acute myocardial infarction ［J］.Kardiol Pol，2005，63(4):373-378.

16 Yamaguchi J，Kasanuki H，Ishii Y，et al.Serum creatinine on admission predicts long-term mortality in acute myocardial infarction patients undergoing successful primary angioplasty:data from the Heart Institute of Japan Acute Myocardial Infarction(HIJAMI)Registry［J］.Circ J，2007，71(9):1354-1359.

17 Anavekar NS，McMurray JV，Velazkez EJ，et al.Relation between renal dysfunction and cardiovascular outcomes after myocardial infarction ［J］.N Engl J Med，2004，351:1285-1295.

18 陈晖，贾三庆，严松彪，等.急性心肌梗死患者经皮冠脉介入治疗肌酐水平对预后的影响 ［J］.介入放射学杂志，2006，15(4):198-201.

19 Granger CB，Goldberg RJ，Dabbous O，et al.Global Registry of A-cute Coronary Events Investigators.Predictors of hospital mortality in the global registry of acute coronary events ［J］.Arch Intern Med，2003，163(19):2345-2353.

20 Devereux RB，Roman MJ，Paranicas M，et al.Impact of diabetes oncardiac structure and function:the strong heart study［J］.Circulation，2000，101:2271-2276.

21 Rocha S，Nabais S，Magalhães S，et al.Heart failure after acute coronary syndrome:identify to treat better ［J］.Rev Port Cardiol，2007，26(4):349-359.

22 Abid AR，Mallick NH，Shahbaz A，et al.In-hospital outcome of acute myocardial infarction(st segment elevation type)in diabetics and non-diabetics［J］.J Coll Physicians Surg Pak，2005，15(9):524-527.

23 De Luca G，Gibson CM，Bellandi F，et al.Diabetes mellitus is associated with distal embolization，impaired myocardial perfusion，and higher mortality in patients with ST-segment elevation myocardial infarction treated with primary angioplasty and glycoprotein IIb-IIIa inhibitors［J］.Atherosclerosis，2009，207(1):181-185.

24 Aronson D，Musallam A，Lessick J，et al.Impact of diastolic dysfunction on the development of heart failure in diabetic patients after acute myocardial infarction ［J］.Circ Heart Fail，2010，3(1):125-131.