分娩镇痛对产程影响的临床研究

杨培峰，李根霞，王晓娟

分娩时疼痛可引起产妇的情绪紧张，这使得许多孕妇惧怕疼痛，拒绝阴道试产。适当的阵痛对于减少剖宫产率，减轻疼痛，提高产科质量是必要的。许多产妇及产科医生在使用分娩镇痛的同时担心分娩镇痛对整个分娩过程以及分娩结局是否有不利的影响，本次研究通过对244 例产妇产程及新生儿结局的观察说明这一问题。

1 临床资料

1.1 一般资料 2009 年1 月～7 月在我院住院分娩的初产妇，单胎头位，无明显头盆不称，无椎管内麻醉的禁忌症，随机选择其中自愿接受分娩镇痛的患者120 例作为观察组，另外随机选择同时期上述条件一致未实施任何镇痛措施的产妇124 例作为对照组，两组产妇年龄、孕周及新生儿出生体重均无差异(P ＞0.05)，见表1。

表1 产妇一般资料

1.2 镇痛方法 观察组采用0.2%罗哌卡因进行硬膜外镇痛。当产妇宫口开大2 ～3 cm 时开始实施硬膜外麻醉，选择第2 ～3 或3 ～4 腰椎间隙穿刺硬膜外腔，穿刺成功后，先注入2%利多卡因4 ～5 mL，观察5 min，确认无全脊麻及局麻药中毒症状，平面在有效范围内再注入2%罗哌卡因10 mL，接一次性使用自控镇痛泵，输注镇痛液，自控量4 mL/次，麻醉平面控制在T10 以下，宫口开全或接近开全时停止给药，胎儿娩出后再次给药，同时全程监测血压、心率、胎心率、宫缩压力。对照组未实施任何镇痛措施。

1.3 观察指标 两组的第1、第2、第3 产程，活跃期的长短，产程中加用缩宫素的情况，产后出血量、新生儿评分以及羊水污染的情况。

1.4 统计方法 所测数据采用均数±标准差表示，结果比较用t 检验，计数资料用χ2检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 镇痛对各产程的影响 与对照组相比观察组活跃期及第1 产程、总产程有所延长，但都在正常产程范围，第2、第3 产程没有明显的影响，见表2。

表2 分娩镇痛对产程的影响(±s)

表2 分娩镇痛对产程的影响(±s)

组 别 n 活跃期 第1 产程(h) 第2 产程(h) 第3 产程(min) 总产程(h)对照组 124 2.38 ±1.36 5.91 ±2.26 0.70 ±0.42 7.25 ±2.96 6.73 ±2.35观察组 120 3.09 ±1.80 7.58 ±3.10 0.84 ±0.62 7.18 ±2.77 8.54 ±3.26 P 值0.004 0.006 0.199 0.372 0.005

2.2 镇痛对妊娠结局的影响 与对照组相比观察组在产后出血量、缩宫素使用比例、羊水污染率等方面没有明显差异，两组新生儿均没有窒息的发生，见表3。

表3 分娩镇痛对妊娠结局的影响n(%)，(±s)

表3 分娩镇痛对妊娠结局的影响n(%)，(±s)

组 别 n 羊水III°污染 加用缩宫素 产后出血量(mL)对照组124 21(16.9) 34(27.4)168.10 ±0.42观察组120 44(20.2) 47(39.2) 165.40 ±31.0 P 值0.52 0.051 0.06

3 讨论

硬膜外神经阻滞由于其安全、有效，已被公认为当前用于无痛分娩的最佳手段。它的优点是产程缩短，减轻母体劳累和因疼痛引起的痛楚，能取得产妇良好的合作，降低母儿酸中毒的发生率。但是很多孕妇对于分娩镇痛是否有副作用还是充满疑虑。本次研究表明硬膜外分娩镇痛使得产妇的活跃期延长，从而使得第1 产程及总产程延长，对于第2、第3 产程没有明显的影响。虽然分娩镇痛使得产妇的活跃期有所延长，但是观察组的活跃期还是在正常范围。张道珍［1］的研究表明分娩镇痛组的产妇活跃期缩短，与本次的研究结果不同，但这可能是由于他们的研究中实施分娩镇痛后常规加用缩宫素有关。本次的研究中虽然观察组有所延长，但仍在正常范围之内，故认为分娩镇痛后并不需要常规加用缩宫素。陈丽娟［2］等的研究认为分娩镇痛使得产妇第2 产程延长，考虑这可能与施行麻醉镇痛后，产妇对子宫收缩的敏感性有明显的减弱，另外麻醉阻滞了骨盆肌肉、直肠的感觉神经，肛提肌感觉迟钝，使得宫口开全后产妇便意不强，不能及时配合使用腹压有关。但本次的研究中并没有发现分娩镇痛使产妇的第2 产程延长，这可能与我院在宫口近开全时即将镇痛泵关闭有关。所以掌握正确的停药时间对于有效地缩短第2 产程至关重要。

分娩镇痛孕妇在羊水III°污染率及加用缩宫素的产妇比率较对照组高，但这种差异没有统计学意义，两组的产后出血量也没有明显差异。这些都说明分娩镇痛对妊娠的结局没有明显的影响。本次研究没有研究分娩镇痛是否增加剖宫产率，Klein 等的研究表明如果在活跃期前使用了硬膜外分娩镇痛，剖宫产率可能要增加两倍以上，如果硬膜外分娩镇痛是在活跃期之后使用的，那么剖宫产率没有明显的增加［3］。

随着产时硬膜外镇痛的越来越多应用，人们也在给药的时间、方法上都进行了逐步的改进。临床实施硬膜外镇痛的时机普遍为产程进入活跃期后，认为潜伏期给药可能会减弱宫缩，减慢宫口扩张速率，出现产程延长甚至产程停滞现象。考虑到有相当一部分产妇在产程进入活跃期之前已有严重或不能忍受的疼痛，很多研究［4，5］尝试这在第1 产程早期即开始实施分娩镇痛，并认为早期的硬膜外镇痛并不影响产程的进展和分娩的结局。腰硬联合麻醉用于分娩镇痛，蛛网膜下腔用药，能迅速产生镇痛作用，镇痛效果确切，局麻药用量少，药物在母婴体内的血药浓度也更低，运动阻滞轻，产妇可行走，它具备了脊麻和硬膜外麻醉的双重优点。循证医学的研究表明，与硬膜外麻醉相比，除了起效稍快些，以及较少的瘙痒症状外，腰硬联合麻醉比硬膜外麻醉没有太多的优越性，两者相比较在产妇的活动能力及孕妇和新生儿的愈后方面没有太大的差异［6］。因此如何使得椎管内的分娩镇痛更有效、副作用更小还需要有更多的研究。

［1］张道珍.分娩镇痛100 例临床观察［J］.四川省卫生管理干部学院学报，2008，27(3):178－179.

［2］陈丽娟，强萍.自控镇痛分娩初产妇100 例分析［J］.临床和实验医学杂志，2008，11(7):92－93.

［3］Klein MC. Does epidural analgesia increase rate of cesarean section?［J］. Can Fam Physician. 2006，52:419－421，426－428.

［4］Ohel G，Gonen R，Vaida S，et al.Early versus late initiation of epidural analgesia in labor:does it increase the risk of cesarean section?A randomized trial［J］. Am J Obstet Gynecol，2006，194 (3):600－605.

［5］周艳，田胜兰，郑贵，等.第一产程潜伏期硬膜外分娩镇痛的临床观察［J］.医药论坛杂志，2008，11(29):6.

［6］Simmons SW，Cyna AM，Dennis AT，et al. Combined spinalepidural versus epidural analgesia in labour［J］.Cochrane Database Syst Rev，2007，18(3):3401.