经颅多普勒超声动态观察高血压脑出血 86例分析

解放军第451医院神经内科(西安710054)刘 楠

脑出血是由于高血压动脉硬化而致的临床常见病、危重病,血肿的压迫、脑水肿的发生等原因可以引起脑血流动力学的改变,病灶区脑血流量的下降[1],而脑血流的正确评估对判断患者的预后、病情及指导临床治疗具有重大意义。我院于2007年1月至2009年12月应用经颅多普勒(TCD)对高血压脑出血患者进行观察,分析其出血量大小对脑血流动力学变化的影响,现将结果分析报告如下。

资料与方法

1 临床资料 本组诊治高血压性脑出血患者 86例,均为发病72 h内入院,并经CT确诊为大脑半球出血者 ,其中男 52例 ,女 34例 ,年龄 41～ 86岁 ,平均 59±11岁。根据头颅CT片以多田氏公式计算出血量。出血量(ml)=π/6×a×b×c,a为血肿最大长径,b为与最大长径垂直的直径,c为血肿层面数[2]。按照出血量分为 A组 (出血量 ＜ 30 ml组 ,40例 )和 B组 (出血量≥30 ml,46例)。治疗按传统的治疗方法,予以脱水降颅压,血压高于 180/100 mm Hg时酌情予血管紧张素转换酶抑制剂控制血压,不用钙拮抗剂及血管扩张剂。

2 仪器与方法 采用采用南京科进公司生产的经颅多普勒分析仪(TCD),2MHz(PW)探头经颞窗、枕窗探测血流频谱多普勒血流参数:①平均血流速度(Vm);②搏动指数(PI)。全部患者在入院后72 h内进行 TCD检查,并于治疗后第 10～ 15天或 20～ 25天复查。

3 质控措施 病例选择随机、连续,所有患者检查均由同一医师操作,采用计算机软件分析结果。

4 统计学处理 将所采纳的数据归类,进行两组资料样品均数的t检验,以P＜0.05为有显著性差异,P＜0.01为有极显著性差异。

结 果

两组患侧与健侧大脑中动脉血流参数见附表。A组(高血压脑出血量 ＜30 ml)患侧与健侧平均血流速度无显著性差异(P＞0.05),双侧基本成对称性分布;B组(高血压脑出血量≥30 ml)出现双侧不对称的脑血流动力学异常改变。进一步计算患侧Vm与健侧Vm比值及患侧 PI与健侧 PI比值发现:①V m比值:B组为 0.08± 0.17,显著低于 A组(0.95±0.21,P ＜0.01);② PI比值:B组为 0.05±0.30,显著大于 A组(1.10±0.12,P＜0.01)。高血压脑出血患者大脑半球各动脉Vm在发病较早期比较低,PI则较高,患侧 PI明显高于健侧(P＜0.05),于发病后 10～15 d最为明显(P＜0.01),至发病后 20～ 25 d接近正常。随着病情的好转,Vm逐渐增加,PI则逐渐降低,临床表现与血流参数有显著相关关系(P＜0.01)。

在监测中观察到,B组有 3例患者病情恶化,出现昏迷,出血侧瞳孔散大,对侧偏瘫等临床表现的同时,除了Vm、PI改变外,TCD频谱的收缩峰尖而高耸呈脉冲样,舒张期开始部分和舒张期末频谱消失。

附表 不同出血量组健侧和患侧大脑中动脉血流参数

讨 论

当脑出血量≥30 ml时,脑血液循环出现双侧不对称血流动力学改变,提示出血侧颅内压增高[3]及有周围压迫。经颅多普勒(TCD)可获得脑底动脉的血流信号,无创评价脑底动脉血流[4]。 TCD因其无创、经济、可床头实时监测的优点成为目前最常用的检查方法[5]。其主要依靠狭窄段血流速度、频谱形态以及相邻血管的血流速度代偿性改变来判断血管狭窄程度。以Vm＞120 cm/s作为蛛网膜下腔出血(SAH)后脑血管痉挛的诊断标准,发现大量的 SAH患者出血后 3～10 d颅底动脉血流速度加快,10～20 d达到高峰,与血管造影显示的血管痉挛进程一致。应用TCD对高血压性脑出血量≥30 ml患者的血流动力学改变作出上述评价,与 CT资料证实的壳核内囊型的血肿量＞30 ml者易于引起脑疝[6],及脑出血量≥30 ml的患者预后差、病死率较高的结果相符。

应用TCD对高血压性脑出血患者在发病后2 d内进行监测,不仅反映了血肿量,而且反映了不断增加的水肿量所致的高颅压下的脑血液循环变化。B组中 3例 TCD频谱的收缩峰尖而高耸呈脉冲样,舒张期开始部分和舒张期末频谱消失,提示颅内压持续升高、脑血液循环严重障碍。TCD虽不能定量地直接反映颅内压增高的数值,但是,由于颅内压与 Vm呈负相关,故TCD能对颅内压增高病人提供脑血流速度和波形脉动性的实时相应改变情况,对病情的估价指导治疗及预后的判断均有帮助。

在高血压性脑出血急性期,颅内动脉的血流速度明显降低,PI明显增高,并且在出血侧更明显。说明在高血压性脑出血的急性期存在广泛的脑血流量下降和血流阻力的增大,在出血侧更为明显,这与 SPECT的研究结果是一致的[7]。本组结果显示:随着Vm的增快和 PI的减低,临床病情也随之改善,且二者之间的变化有显著相关性。说明TCD不仅可以用于高血压性脑出血患者血流量的动态变化监测,而且可以对高血压患者继发的缺血性改变和预后判断以及指导临床治疗都有一定的价值。

然而,因没有二维图像的引导,TCD对颅血管的直接探测和诊断较困难,在操作中有很大盲目性随机性,诊断的准确性与操作者的经验有直接关系,可重复性较差。近年来,应用编码技术,多普勒与切面超声成像及频谱多普勒有机地结合,即经颅彩色双功超声(Transcranial color-code sonography,TCCS),可极大地丰富颅脑超声诊断的信息量、弥补了 TCD的不足,可直观、实时、动态显示脑底动脉的形态、走行及病灶[8],一定程度上满足了诊断的需要。当然,TCD在脑血流的定量和缺血部位的定量和缺血部位的精确定位上可能不及 SPECT,但有其固有的优势,并随着临床研究者利用 TCD检测高血压脑出血患者例数和经验的进一步积累,TCD,尤其是 TCCS会对包括脑出血在内的各类脑血管病的诊断和治疗将有着不可替代的指导作用。

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