2种复合控制性降压在口腔正颌手术中的应用比较

刘 莉

（南京医科大学附属江苏省口腔医院麻醉科，南京 210029）

近年来，随着人们生活水平的提高，人们对于面部容貌的要求也越来越高，口腔正颌外科正是应这一要求而兴起的一个分支学科。但此门新学科的发展与麻醉密切相关，依赖于麻醉的安全性。控制性降压麻醉可以减少术中出血，提高手术的安全性，但不同的降压方法效果不同。南京医科大学附属江苏省口腔医院正颌外科2010年1月至2011年5月在控制性降压麻醉下行正颌外科手术40例，术中行控制性降压，效果满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

颌骨畸形患者40例，男14例，女26例，年龄17～32岁，体质量47～90kg；ASAⅠ－Ⅱ级。手术持续时间210～550min，控制降压时间160min，控制平均动脉压（MAP）在基础血压的75%左右，但不小于60mmHg（1mmHg＝0.133kPa）。按随机数字表法分成硝酸甘油组20例和拉贝洛尔组20例。2组一般资料具有可比性。

1.2 麻醉方法

全部患者均采用经鼻腔气管插管全凭静脉麻醉。术前用药为诱导前30min静脉注射长托宁0.01mg·kg－1。麻醉诱导用芬太尼2μg·kg－1、咪 唑 安 定 0.05mg·kg－1、丙 泊 酚 1.5～2.0mg·kg－1、维库溴铵0.1mg·kg－1。术中间断给予芬太尼，静脉泵注射异丙酚、瑞芬太尼和肌松药阿曲库铵。全身麻醉诱导插管成功后进行桡动脉或足背动脉置管，监测有创血压（IBP），手术开始采取控制性降压。

硝酸甘油组：硝酸甘油静脉泵注，开始1μg·kg－1·min－1，渐增加至3～6μg·kg－1·min－1。拉贝洛尔组：以0.5～3.0mg·min－1的速度静脉泵注。下颌骨钛板固定之前停用硝酸甘油或拉贝洛尔。

1.3 观察方法

桡动脉或足背动脉置管，监测IBP、脉搏氧饱和度（SpO2）、无创血压（BP）、心电图（ECG）和心率（HR）。记录诱导前和控制降压后10、20min，停降压药后10、20、30min IBP、HR、SpO2；停用降压药物，记录血压恢复到降压前水平所需的时间。

1.4 统计学方法

使用SPSS11.0统计软件进行统计分析。各参数用均数±标准差（）表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2组控制性降压效果均能达到满意的要求。硝酸甘油组降压后HR明显高于降压前（P＜0.05），而拉贝洛尔组降压后HR略有下降，2组降压后HR相比差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 2组降压前后血压HR的变化

表1 2组降压前后血压HR的变化

△P＜0.05与用药前比较，＊P＜0.01与用药后20min比较，＃P＜0.05与拉贝洛尔组比较。

硝酸甘油组用药后5min起效，10min降压效果明显。拉贝洛尔组在用药后5min降压效果明显，8～10min HR开始下降。停药后硝酸甘油组血压恢复时间为20.0±3.2min，快于拉贝洛尔组的（30.0±2.6）min，2组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。硝酸甘油组在用药10min后HR上升明显，停药20min后HR下降至用药前的水平。

3 讨论

正颌外科手术切口一般选择在口内，手术视野较差，且头面部的血运丰富，特别在口腔上颌骨LefortⅠ型截骨＋下颌骨矢状劈开＋钛板固定术时，手术时间长，术中出血量较多。控制性降压麻醉可以有效地减少术中出血量，提高手术视野的清晰度，可以相应地缩短手术时间，这对减少术中、术后的并发症起到关键性作用。K.Praveen等［1］2001年的一项控制性降压麻醉的研究也表明接受上颌骨分段截骨的正颌手术患者，控制性降压组的平均出血量为85mL，对照组的平均出血量为175mL，差异有统计学意义。目前临床常用的控制性降压药物主要包括硝普钠、硝酸甘油、盐酸乌拉地尔和拉贝洛尔等［2］。

拉贝洛尔有竞争性阻断β1、β2和α2受体作用，能抑制交感神经兴奋、儿茶酚胺分泌释放，也可引起血管扩张，增加降压效果，减少不良反应。拉贝洛尔静脉注射后1min出现作用，10min达峰值，分布和排泄半衰期为18min和33h，起效快［3］。硝酸甘油主要作用于容量血管，扩张静脉系统，也使小动脉扩张，外周血管阻力下降［4］，起效慢，HR偏低。还有研究表明硝酸甘油会影响脑血管自身调节功能［5］，减弱学习及记忆功能，可能会导致术后短暂的记忆减退。一般认为ASAⅠ级的患者MAP可以降低30%左右，MAP最低不宜低于50mmHg，老年人的MAP不应低于80mmHg，这样的降压范围是安全的［6］。本研究中控制性降压的MAP值均高于60mmHg，为基础值的65%左右，且降压时间均在2h左右，所以安全可靠。拉贝洛尔可以减慢HR，从而降低心肌氧耗，但对于HR偏慢（HR≤55次·min－1）的患者应慎用。

本研究中2种药物均能很好地达到麻醉中降压的需要。硝酸甘油降压时，HR反射性地增快，本组有2例术中不得不用艾司洛尔降低HR，这样就增加了术中麻醉的复杂性，增加了麻醉的危险性。而拉贝洛尔控制性降压时，降压后的HR略有降低，减少心肌氧耗。整个过程易于控制，使麻醉过程更加简单。2组患者停用降压药物后，血压恢复至降压前水平所用时间，拉贝洛尔组长于硝酸甘油组，这可能是由于拉贝洛尔的半衰期约2.7h，而硝酸甘油的半衰期约5min有关，也与麻醉的深浅相关。提示在麻醉过程中，要提前停用拉贝洛尔以便能及时使血压恢复正常，有利于检查伤口出血情况，使手术更平稳。

综上所述，拉贝洛尔起效迅速、降压效果确切，明显减少手术出血量，进而缩短手术时间，减少不良并发症的发生。因此笔者认为拉贝洛尔是用于正颌手术的一种较理想的控制性降压药。

［1］ Praveen K，Narayanan V，Muthusekhar M R，et al.Hypotensive anaesthesia and blood loss in orthognathic surgery：a cliniealstudy［J］.Br J Oral Maxillofae Surg，2001，39：138－140.

［2］ 安刚，薛富善.现代麻醉学技术［M］.北京：科学技术文献出版社，2001：467－485.

［3］ 杭燕南，庄心良，蒋豪.当代麻醉学［M］.上海：上海科学技术出版社，2002：395.

［4］ 朱也森.现代口腔颌面外科麻醉［M］.济南：山东科学技术出版社，2001：149.

［5］ Endeh H，Honda T，Ohashi S，et al.Influence of nicardipine－nitroglycerin and prtaglandin El－induced hylx mion on cerebral presure autoregttlafion in adult patient during propofol－fentanyl aesthesia［J］.Anesth Analg，2002，94：169－173.

［6］ Rodrigo C.Induced hypotension during anesthesia with special reference to orthognathi surgery［J］.Anesth Prog，1995，42：41－58.