胸腺脂肪瘤二例报道及文献复习

孟 红，吴 宁，丁兀兀，刘 倩

(德阳市人民医院病理科，四川 德阳 618000)

胸腺脂肪瘤(Thymolipma)是少见的胸腺良性肿瘤，占所有纵隔和胸腺肿瘤的2%～9%[1]。病理医师因对本病认识不足，常误诊为胸腺的脂肪瘤。现报道2例胸腺脂肪瘤，其中1例以重症肌无力就诊，并结合文献复习，探讨其临床病理特征及鉴别诊断要点，以提高对该肿瘤的认识。

1 资料与方法

1.1 临床资料 病例一：患者，男，29岁，因“右上睑下垂20月，轻度构音不清3 d”于2007年6月5日入院。入院前20+个月患者无明显诱因出现右上睑下垂，上抬无力，无明显复视，无其他明显不适；入院前18+个月出现双睑下垂，并出现复视，院外门诊治疗(具体不详)，无明显好转；入院前12+月出现咀嚼无力，于我院神经内科住院治疗，诊断“重症肌无力，轻度全身型”，给予甲基强的松龙治疗，病情有所好转，但仍反复出现右上睑下垂，复视；3 d前自觉部分词语构词不清。入院体格检查：神清语晰，右上睑下垂，复视，左眼球略向外突，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈软，脊柱四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出；四肢肌力正常。CT示：前纵膈较低密度肿块，密度不均匀，其内含脂肪组织成分。双肺无异常，心影正常，胸膜未见增厚，双侧胸腔未见积液，胸壁软组织未见异常改变。肌电图示：左尺神经3～20 Hz刺激复合肌肉动作电位(CMAP)波幅递减＞15%。在全麻下行纵膈包块切除术；术中见胸腺区淡黄色包块9.0 cm×7.0 cm×4.0 cm大小，与周围组织分界清楚。病例二：患者，女，55岁，因“体检时CT发现前上纵隔软组织影3 d”于2008年3月1日入院。入院前CT示：胸腺已退化，被脂肪组织替代，纵隔窗示前上纵隔胸腺区域约1.5 cm×1.5 cm×2.0 cm低密度影，边界清楚，密度均匀，其内未发现异常结节灶，增强后轻度强化，与周围大血管分界清楚。

1.2 病理检查

1.2.1 大体检查 病例1：淡黄色包块一个，大小8 cm×5 cm×4 cm，包膜完整，切面淡黄色脂肪样。病例2：灰黄不整形组织一块，大小为2 cm×1.5 cm×1.8 cm，表面包膜较完整，切面淡黄、实性，部分区域有灰白条索样组织，质软。

1.2.2 组织学检查 病例1和病例2送检组织显微镜下改变相似，肿瘤均由分化良好的胸腺淋巴组织和成熟脂肪组织组成(图1A～C)，淋巴组织成片、巢状分布在脂肪组织中，其间少量的胸腺上皮样细胞构成Hasall小体(图1D)；脂肪细胞分化成熟，无核分裂像，间质毛细血管增生。胸腺组织与脂肪组织比例约为1：2，但胸腺组织和胸腺小体的含量均超过了相应年龄正常胸腺的含量。

图1 组织学检查

1.2.3 病理诊断 两例均为“前纵隔”胸腺脂肪瘤。

2 讨 论

胸腺脂肪瘤是一种罕见的、界限清楚、由成熟脂肪组织组成的良性肿瘤，内含散在的岛状非肿瘤性胸腺组织，曾被叫做胸腺脂肪瘤样错构瘤。国外文献报道大约有80～100例，国内报告较少，均为单个病例。胸腺脂肪瘤可发生于任何年龄，但常见于成人(10～30岁，平均33岁)，无性别差异[1]。所有报道病例均发生于前纵隔。临床上多数病例长时间没有临床症状，大多数病例是在常规胸部X线片检查时偶然发现，类似心脏增大或其他纵隔肿瘤。影像学表现在胸腺脂肪瘤的术前诊断上有重要的作用，大约有40%的患者有影像学表现。在CT上，胸腺脂肪瘤通常表现为和脂肪组织一样的密度影，其间有软组织条索，这些条索被证明是包绕胸腺组织的成分。MRI通常表现为含脂肪组织的高信号场和成条索状的非脂肪组织的低信号场。胸腺脂肪瘤的临床症状以重症肌无力最常见(约占所有病例的7%)，个别病例伴有其他症状，如再生障碍性贫血和Grave’s病[2]；有观点认为胸腺脂肪瘤会出现临床症状是由于相关的自身免疫现象，类似于胸腺瘤相关的副肿瘤现象，而出现系统症状的不超过10%；由于肿瘤长大压迫临近组织而出现咳嗽、胸闷、气促等症状为另一常见主诉[3]。Damadolgu等[4]2007年总结10例确诊胸腺脂肪瘤的病例，其中最常见的症状为劳累和胸痛(8/10)，其次为重症肌无力(5/10)，无症状患者为少数(2/10)，有呼吸困难的1例；目前国内报道的大多数临床病例多是由于肿瘤过大压迫临近组织有症状而就诊，部分以重症肌无力为首发症状。值得注意的是，文献报道具有重症肌无力的患者与年龄有较为明显的关系，没有重症肌无力症状的患者通常比有重症肌无力的患者年轻，本组资料亦支持这一观点。

文献报道胸腺脂肪瘤的体积介于4 cm到超过30 cm之间，除常与不明显的残存胸腺密切相连外，胸腺脂肪瘤可与脂肪瘤鉴别的特征很少，切面呈黄色，分叶状，界限清楚，包膜完整，质地较软，可见散在白色条带或局灶性实性区域。

虽然在大体上胸腺脂肪瘤和脂肪瘤难以鉴别，但是在组织学上两者的表现却明显不同。组织学上，胸腺脂肪瘤由大片分叶状分化良好的脂肪组织和其间散在的胸腺组织形成的岛状结构构成。组织学上主要的鉴别诊断包括胸腺的脂肪瘤(无胸腺上皮成分)和纵隔脂肪肉瘤(散在脂肪母细胞)[4]。

我们报道的这两个病例，在组织学上都有典型的胸腺脂肪瘤的特征，两者均有胸腺组织和脂肪组织的增生，但两者胸腺组织和脂肪组织的比例不尽相同。病例1中脂肪组织占整个肿瘤组织的大约80%以上，病例2中脂肪组织占整个肿瘤组织的70%左右，这可能与肿瘤的大小有一定的关系；两个病例中胸腺组织和胸腺小体的含量均超过了相应年龄应有的水平。

胸腺脂肪瘤的发病机理和生物学本质仍存在争议。目前有四种学说，第一，胸腺脂肪瘤只是一种包含胸腺脂肪的脂肪瘤或者说是一种被胸腺分割的多中心性的脂肪瘤[5-6]；第二，退化增生学说提出弥漫性的胸腺扩大(胸腺真性增生)被脂肪组织以正常胸腺退化的方式取代[6-7]；第三，混合学说提出胸腺脂肪瘤是一种起源于间质和内胚层的混合性肿瘤[8]；第四，根据胸腺瘤的退化学说，胸腺瘤中脂肪组织的退化方式与胸腺老化过程中脂肪组织的替换方式相同[8-9](According to the involuting thymoma theory，fatty degeneration of the thymoma occura in the same way as fatty replacement during the aging process《Pathogenesis of Thymolipoma:report of three cases》)。目前大多数学者倾向于这种说法：胸腺脂肪瘤是一种良性肿瘤，可能起源于一种特化的胸腺间质或者是退化胸腺组织内脂肪和胸腺两种成分同时参与增生[10]。因此我们建议对有胸腺组织和脂肪组织同时增生的，或者是所谓的胸腺脂肪瘤根据病理组织学特征按上述假设进行适当的分类。

由于胸腺脂肪瘤具有潜在的无限制生长的可能，因此，手术切除是首选的治疗方法，且治疗效果很好，局部切除可治愈。在预后方面，胸腺脂肪瘤没有复发、转移或者肿瘤相关死亡的病例报告。切除胸腺包括肿瘤组织对症状的缓解都有作用，往往症状都会在切除肿瘤组织后的几周到数个月内得到改善，特别是有重症肌无力症状的患者。

两名患者随访至今，预后良好，其中重症肌无力患者在术后两周内肌无力症状明显改善。

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