结肠穿孔的诊断与治疗

壮 毅，徐 进，岳茂兴，李 瑛

(1.常州武进人民医院急诊外科，江苏 常州 213000；

2.中国人民解放军第306医院，北京 100101)

结肠穿孔临床少见，是一种严重的外科急腹症。尽管手术和围手术期处理技术的提高、抗生素的进步，结肠穿孔死亡率仍在不断升高[1]。我院2004年7月至2011年3月收治结肠穿孔患者共12例，对其诊断和治疗进行回顾分析，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2004年7月至2011年3月收治结肠穿孔患者共12例，其中男8例，女4例，年龄19～87岁，平均63.3岁。其中2例患者有肿瘤病史，近期接受化疗或放疗，2例有炎性肠病，2例有血吸虫肝硬化，1例有脑瘫后遗症，1例有长期便秘。排除外伤性结肠破裂。

1.2 临床表现与体征 所有患者均以不同程度的腹部疼痛就诊，发病至入院时间为0.5 h至2周。9例全腹疼痛，3例下腹疼痛；伴发热和血便各1例。8例全腹压痛、反跳痛及肌紧张，其中部份呈“板状腹”，4例局限性压痛、反跳痛及肌紧张；2例腹部摸及包块。

1.3 辅助与实验室检查 均行腹部立位平片或胸腹部联合透视，7例出现膈下游离气体，1例表现为肠梗阻；3例全腹部CT平扫，发现1例结肠肿瘤伴穿孔，1例结肠肿瘤和1例结肠穿孔；B超发现5例腹腔积液，1例腹腔包块伴积液。血常规中白细胞(WBC)和性粒细胞百分比（N%）多数正常或轻度升高，仅少部分升高明显。

1.4 诊断 11例经手术探查并结合术后病理明确诊断，1例由CT平扫明确，均为结肠穿孔。结肠穿孔原因及部位见表1。术前明确结肠穿孔诊断3例；7例拟急性腹膜炎、消化道穿孔或上消化道穿孔和1例拟肠梗阻行剖腹探查术。

1.5 治疗方法 11例行手术治疗，术中探查明确穿孔原因、部位及其他相关情况，决定手术方式、方法。大量温生理盐水清洗腹腔后，行结肠部分切除+近端造口+远端封闭术(Hartmann术)4例；结肠造口+修补术3例；结肠修补+肠外置术1例，结肠修补术1例；结肠部分切除吻合术2例，再次以大量温生理盐水清洗腹腔至水清无污物。关腹前在局部和盆腔放置两根以上引流管。术后予加强抗感染和有力对症支持治疗。出现较大局部脓肿者，行穿刺引流术，脓液予培养和药敏试验，并根据结果调整抗生素。1例行保守抗感染治疗。

2 结果

患者住院时间12～49 d，平均23 d。10例病愈出院，2例出现严重并发症后自动出院。严重并发症为1例肺部感染、切口感染并裂开；另1例肺部感染、左膈下脓肿。1例出现真菌感染，经抗真菌治疗后痊愈。

表1 结肠穿孔原因及部位(例)

3 讨论

结肠穿孔是由多种原因引起的，主要有自发性、肿瘤性、炎性肠病、医源性、憩室性和其他一些少见情况。本组资料显示第一位是自发性结肠穿孔，占50%；其次是肿瘤性，占25%；还有克罗恩病、溃疡性结肠炎和医源性的。与西方人的以结肠憩室性穿孔和肿瘤性穿孔为主有所不同。原因是结肠憩室在西方人群中发病率高[2]，而在我国发病率明显低[3]。但近年来结肠憩室发病率在我国也有明显增高，可能憩室性穿孔也会增加，应引起重视。自发性穿孔[4]分粪性穿孔和特发性穿孔。前者常见慢性便秘患者，因坚硬粪块压迫肠壁，影响其血供致黏膜缺血坏死，产生特征性粪性溃疡，在某些诱因作用下如用力排便、导泻，溃疡可能穿孔导致结肠穿孔。本组患者有便秘史的，术中探查也有坚硬粪块压迫肠壁的发现。后者原因不明，可能是由于肠内压或腹内压升高，肠管受力不均匀致成角处压力过高，肠壁过度伸展变薄而穿孔。本组资料2例有结肠外肿瘤史，并且近期有化疗实施，可能是化疗影响结肠的黏膜再生，更有利于局部溃疡的形成，进而出现穿孔。2例有结肠血吸虫病改变，可能是血吸虫卵引起的肠壁局部缺血和弹性变化等有关。

结肠穿孔的部位主要在乙状结肠、横结肠。本组病例50%发生部位为乙状结肠，33%为横结肠。乙状结肠是穿孔最好发部位，尤其是乙状结肠与直肠交界处。原因是乙状结肠、直肠动脉和直肠上动脉之间无吻合，乙状结肠和直肠交界处存在生理性缺血因素[5]。另外，本组患者平均年龄63.3岁，可能多数伴有动脉硬化，更会加重局部缺血，容易局部组织坏死穿孔。

结肠穿孔临床少见，术前明确诊断相对困难。本组多数以急性腹膜炎、消化道穿孔或上消化道穿孔，行剖腹探查术而明确。也有术前诊断肠梗阻的，文献报道[6]也有极似急性阑尾炎的。患者多数就诊时，以全腹痛为主诉占75%(9/12)；而且体检时全腹压痛、反跳痛及肌紧张占66%(8/12)，其中部份呈“板状腹”；加之腹部立位平片或胸腹部联合透视，出现膈下游离气体占58%(7/12)。以上原因，使其术前诊断上消化道穿孔成为经常性。值得一提的是，CT扫描可以提高术前的明确诊断率，这里3例行CT扫描，有2例明确了结肠穿孔。无论诊断是否明确，出现腹膜炎体征，排除原发性腹膜炎，都应及早行剖腹探查术。

手术方式的选择要根据患者当时全身情况、穿孔原因、部位、大小、穿孔距手术时间、腹腔污染程度等进行综合考虑[7]。本组乙状结肠穿孔根据穿孔原因和穿孔大小选采用了结肠部分切除+近端造瘘+远端封闭术(Hartmann术)或结肠造口+修补术6例；1例升结肠穿孔因为累及范围较广和术前有肠梗阻存在也采用了Hartmann术；2横结肠穿孔采用结肠部分切除吻合术，1例修补术，1例修补+肠管外置术。基本原则是乙状结肠和降结肠需近端造口，而升结肠和横结肠可以一期吻合；较大的穿孔、多个穿孔、肠管血供差和肿瘤需行部分肠切除术，较小穿孔、污染轻和非肿瘤性的可行修补术。医源性穿孔多数为结肠镜检查所致，因为有充分的肠道准备，可行直接修补术，甚至可行腹腔镜修补术[8]。然而这样的手术方式选用显得保守，有文献[9]认为经过认真选择，即使存在弥漫性腹膜炎左半结肠穿孔也可行术中结肠灌洗+肠切除吻合术。术后予加强抗感染和有力对症支持治疗。出现较大局部脓肿者，行穿刺引流术，脓液予以培养和药敏试验，并根据结果调整抗生素。保证引流管通畅，一般在患者排气排便，腹胀腹痛消失，体温正常后方可拔管，应在7 d以上。有1例患者，腹痛两周入院，经CT诊断为降结肠肿瘤穿孔，因其腹痛局限并有排气排便，行非手术治疗。

由于结肠穿孔患者多数为老年人，伴发症又多见，以及结肠穿孔后大量污物进入腹腔，感染严重，所以有较高的死亡率。预后主要与感染相关，本组两例自动出院患者均发生了难以控制的腹部和肺部感染。另有1例出现真菌感染，虽经抗真菌治疗痊愈，但这样大量、广谱抗生素使用后的真菌感染也值得重视。

总而言之，结肠穿孔是多种原因引起的，好发于乙状结肠。临床表现为急性腹膜炎，弥漫性或局限性，术前明确诊断困难。考虑本病或不能排除者，都应尽早剖腹探查。合理采用手术方式，术后加强抗感染和支持治疗。

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