南京市基层医院内科医生对慢性阻塞性肺疾病的认知和治疗现状的调查

谢红 陶臻 唐少文 沈洪兵 黄荣

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary diseases，COPD)由于其患病人数多，死亡率高，社会经济负担重，已成为一个重要的公共卫生问题。目前COPD居全球死亡原因的第4位，世界银行/世界卫生组织公布，至2020年COPD将位居世界疾病经济负担的第5位［1］，2000年中国因COPD而死亡的人数达到128万［2］。2007年卫生部发表的我国城乡居民死亡的十大病因中，呼吸系统疾病(主要是COPD)位于城市居民死亡原因的第4位;农村居民死亡原因的第3位［3］。医生对COPD的认识水平是影响COPD诊治水平的重要因素［4］。为了解南京地区基层医院内科医生对COPD的认知及治疗现状，我们特进行了本次调查，以便为今后开展针对性的继续教育提供依据。现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 2009年6～12月，采用分层随机抽样的方法抽取在岗的南京6家二级医院及社区卫生服务中心内科医生作为研究对象。

1.2 方法 采用面对面访谈的方法进行调查，调查问卷由南京医科大学公共卫生学院参照国际性研究方案并根据我国国情修订而成(表1)。调查小组成员接受培训后在各医院门诊或病房对内科医生进行面对面采访，并由医生自己填写问卷。

表1 南京市基层医院内科医生对COPD的认知和治疗现状的调查内容

1.3 数据的录入与分析 使用EpiData 3.1软件建立录入系统，双轨录入后对数据进行核查及更正，然后用SPSS 15.0进行统计分析。

2 结果

2.1 一般情况 此次共调查了南京市6家二级医院及社区卫生服务中心共计69名内科医生，他们在南京工作年限为1～41年，平均(11.02±7.30)年。职称分布为住院医师53.6%，主治医师30.4%，副主任医师15.9%，无主任医师。学历分布为硕士13.0%，本科71.0%，大专及以下15.9%，二级医院内科医生已有24.3%(9/37)拥有硕士学历，而11名大专及以下学历者全部在社区工作，说明医生的学历水平在整体提高，但社区医生的学历还有待进一步提高，基层医院高级职称医生偏少。

2.2 对COPD症状认知情况 基层医院内科医生认为对于COPD患者来说最痛苦的是生活质量下降(47.8%)，对于其他症状认知情况为:疾病病情不断进展(26.1%)、呼吸急促(13.0%)和活动受限(10.1%)。

2.3 对COPD诊断认知情况 有关COPD的诊断标准，被调查医生认为最重要的标准包括:(1)具有慢性咳嗽、咳痰症状(81.2%);(2)气流受阻的症状(喘息、胸部紧闷感、呼吸困难等)(73.9%);(3)每年支气管炎症状＞3月，连续＞2年(71.0%)。对于其他方面认知为:吸烟/被动吸烟史(17.4%)、在有烟尘的环境生活(1.4%)、具有COPD家族史(4.3%)。在关于诊断COPD的实验室及相关辅助检查中，大家认为主要包括胸部X线(95.7%)、肺功能监测(85.5%)、动脉血气分析(58.0%)，其次是心电图(21.7%)、CT、MRI等计算机辅助检查(20.3%)，没有医生认为可行超声心动图检查。

2.4 对肺功能各项指标认知情况 肺功能检查对确定气流受限有重要意义。在吸入支气管舒张剂后，第1秒用力呼气容积(FEV1)/用力肺活量(FVC)＜70%表明存在气流受限，并且不能完全逆转。对肺功能各种指标诊断COPD的临床意义，被调查医生认知依次为 FEV1和 FEV1/FVC(87.0%)、残气/肺总量比(RV/TLC，72.5%)、支气管舒张试验(44.9%)、呼气峰流速(15.9%)。

2.5 治疗情况

2.5.1 轻中度COPD患者的治疗:处方最多的是茶碱(81.2%)，其次是祛痰类药物(79.7%)，吸入治疗比例＜60%。

2.5.2 重度COPD患者的治疗:处方最多的是祛痰类药物(82.6%)，其次是茶碱(79.7%)，吸入糖皮质激素(73.9%)，按需吸入短效β2受体激动剂(68.1%)，吸入长效β2受体激动剂(59.4%)，吸入胆碱能拮抗剂(56.5%)等。55.0%医生建议病人定期接种流感或肺炎疫苗。

2.5.3 稳定期COPD患者的治疗:84.1%基层医院内科医生认为COPD稳定期需要治疗，目的是:(1)提高生活质量(97.1%);(2)减缓肺功能下降速度(72.5%);(3)预防急性发作(68.1%);(4)改善症状(65.2%)。

2.6 内科医生自身吸烟情况 吸烟是引起COPD的重要危险因素，但调查发现，南京仍有17.4%基层医院内科医生自身在吸烟;50.7%医生家庭成员现在吸烟，34.8%呼吸科医生表示工作场所有人吸烟。

3 讨论

本次调查结果显示目前南京市基层医院内科医生对于COPD有较好认知水平，具体表现为有相当多的内科医生对于COPD临床表现、诊断标准有较好的了解，但是仍存在一些问题。

3.1 对肺功能认知不足 检测肺功能是诊断COPD患者工作中一个重要组成部分。《慢性阻塞性肺疾病全球倡议》(GOLD)中明确指出坚持进行良好的技术培训和持续的质控完全可以保证初级医疗工作中进行高质量的肺功能检测，保证各级医院COPD诊断水平［5－6］。COPD的诊断和病情严重程度的判定都需要根据肺功能测定结果，但是许多国家的初级医疗工作者对COPD诊断时仍仅凭临床表现［7］，我国的情况也大致如此。本次调查结果显示南京市基层医院内科医生只有85.5%认为肺功能是诊断COPD的金标准，反而更多的医生选择做胸部X线检查，这与部分二级医院、社区还没有配备肺功能仪有关。肺功能检查对COPD的诊断、严重度评价、疾病进展、预后及治疗效果等均有重要意义［8］。本次调查发现基层医院内科医生不能完全了解肺功能中各项指标对于诊断COPD及严重程度分级的意义，了解情况为:FEV1和FEV1/FVC(87.0%)、残气/肺总量比(RV/TLC)72.5%、支气管舒张试验(44.9%)、呼气峰流速(15.9%)，提示需要进行这方面的专业继续教育。

3.2 治疗欠规范 无论是GOLD还是我国制定的COPD防治指南中对于各级稳定期COPD患者的用药策略有明确的要求，包括药物种类和用法。支气管舒张剂可松弛支气管平滑肌、扩张支气管、缓解气流受限，是控制COPD症状的主要治疗措施。与口服药物相比，吸入剂不良反应小，因此多首选吸入治疗。重度COPD稳定期主张联合吸入糖皮质激素和支气管扩张剂［9－10］，这次调查发现无论是轻中度 COPD 患者还是重度COPD患者基层医院内科医生处方最多的是祛痰类药和茶碱，明显高于吸入治疗。这与我国国情有关，口服茶碱类药物价格比较便宜，部分患者使用效果确实不错。但与单独使用茶碱相比，吸入β2受体激动剂、抗胆碱药物和(或)茶碱联合应用，肺功能与健康状况可获进一步改善。以往很多研究者对COPD患者长期规律应用祛痰药物进行观察，其结果并不一定［11］，对于某些痰液黏稠的患者祛痰药可能有一定作用［12－13］，但从整体上看其效果不大，因此根据目前的研究结果，GOLD对于COPD患者不推荐常规应用祛痰药物(D类证据)。

3.3 COPD防控工作不足 尽管目前基层医院内科医生对于COPD的防治认识水平已有显著提高，但对COPD的各种危险因素、肺功能检查认知、各种药物的作用评价、稳定期COPD患者治疗、管理都存在严重不足。鉴于COPD防控的艰巨性、复杂性和基层医院内科医生对于COPD认知及防控现状之间存在很大的差距，我们需要在以下许多方面进行调整或加强。

3.3.1 进一步加强肺功能方面专业继续教育:本次调查显示，基层医院应尽量开展肺功能检查项目，基层医院内科医生需要进行肺功能相关知识的专业继续教育。

3.3.2 对COPD患者进行长期干预和管理，减少急性发作:目前我们对于COPD的处理办法大都是被动等待患者上门就医，经过门诊、住院治疗病情好转、缓解后回家后便停止治疗，很少有长期系统的干预和管理，即处理策略一直是“间断”式，缺乏长期的干预和管理。国内外许多实践都表明，COPD患者的教育、管理是该病防治工作中不可缺少的重要部分，通过系统的教育和严格的管理，可以提高患者对本病的认识水平，更好地配合医生工作，提高防治COPD的依从性，达到减少急性发作、尽可能维持病情稳定、提高生活质量和减少医疗经费开支的目的。大医院的医生即便有对慢性病患者进行健康教育管理的愿望，也没有实现的时间和精力。社区卫生服务机构是慢性疾病预防和管理的天然平台，COPD的防治工作需要大医院与社区卫生服务机构密切合作。本次调查显示还有15.9%的基层医院内科医生认为COPD患者稳定期没必要治疗，说明需要加强这方面的专业继续教育，尤其要加强社区医疗和农村基层医疗工作的力度。越来越多的证据表明由初级医疗工作者对COPD患者进行管理，包括采取肺康复在内的多种干预措施，可以减少急性发作，减少住院，缩短住院日，关键在于患者的参与和健康教育［14］。

3.4 医生在控烟工作中应起表率作用 吸烟是目前最常见的导致COPD的危险因素［15］。国际控烟经验表明，只有医生吸烟率下降，才有全民吸烟率的下降，面对烟草依赖这种慢性病，医务人员的表率作用会对患者产生很大的影响。但本次调查显示南京市基层医院内科医生自身仍有吸烟现象，家庭成员、工作场所吸烟的更多，说明南京市基层医院需切实做好控烟工作，医护人员做好表率，积极建议患者戒烟，降低新的COPD发病人数，提高COPD防控水平。

目前南京市基层医院医生对于COPD的认知水平较高，但是对COPD的治疗欠规范，长期防控干预还有一定差距，需要进行肺功能方面的专业继续教育，医生在控烟工作中应起表率作用。

［1］中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版)［J］.中华内科杂志，2007，46(3):254－261.

［2］中华人民共和国卫生部疾病预防控制局，中国疾病预防控制中心.中国慢性病报告［R］.北京，2006:5－9.

［3］中华人民共和国卫生部.2007年中国卫生统计年鉴［M］.北京:中国协和医科大学出版社，2007:257－304.

［4］张荣葆，何权瀛.基层医生对慢性阻塞性肺疾病相关知识的认知情况［J］.中国慢性病预防与控制，2009，17(1):61－63.

［5］Eaton T，Withy S，Garrett JE，et al.Spirometry in primary care practice:the importance of quality assurance and the impact of spirometry workshops［J］.Chest，1999，116(2):416－423.

［6］Schermer TR，Jacobs JE，Chavannes NH，et al.Validity of spirometric testing in a general practice population of patients with chronic obstructive pulmonary disease(COPD)［J］.Thorax，2003，58(10):861－866.

［7］Bolton CE，Ionescu AA，Edwards PH，et al.Attaining a correct diagnosis of COPD in general practice［J］.Respir Med，2005，99(4):493－500.

［8］蔡柏蔷.慢性阻塞性肺疾病的诊断和临床评估［J］.实用老年医学，2008，22(3):164－167.

［9］Redrigo GJ，Nannini LJ，Rodriguez－Roisin R.Safety of longacting beta—agonists in stable COPD:a systematic review［J］.Chest，2008，133(5):1079－1087.

［10］周新.联合吸入糖皮质激素和β2受体激动剂治疗慢性阻塞性肺疾病［J］.实用老年医学，2008，22(3):173－175.

［11］Petty TL.The National Mucolytic Study.Results of a randomized，double－blind，placebo－controlled study of iodinated glycerol in chronic obstructive bronchitis［J］.Chest，1990，97(1):75－83.

［12］Siafakas NM，Vermerire P，Pride NB，et al.Optimal assessment and management of chronic obstructive pulmonary disease(COPD).The European Respiratory Society Task Force［J］.Eur Respir J，1995，8(8):1398－1420.

［13］American Thoracic Society.Standards for the diagnosis and care of patients with chronic obstructive pulmonary disease(COPD)and asthma.Adopted by the ATS Board of Directors，November 1986［J］.Am Rev Respir Dis，1987，136(1):225－244.

［14］Rea H，McAuley S，Stewart A，et al.A chronic disease management programs can reduce days in hospital for patients with chronic obstructive pulmonary disease［J］.Intern Med J，2004，34(11):608－614.

［15］Celli BR，MacNee W.ATS/ERS Task Force.Standards for the diagnosis and treatment with COPD:a summary of the ATS/ERS position paper［J］.Eur Respir J，2004，23(6):932－946.