Prolift全盆底修补系统在老年女性全盆底重建术中的应用

段晓义 谭笑梅

女性盆底功能障碍性疾病(PFD)是中老年女性的常见疾病，发病率约为40%。PFD主要包括盆腔器官脱垂(POP)、压力性尿失禁(SUI)及盆腔慢性疼痛等一系列结构和功能异常。POP具有很高的患病率并严重影响中老年妇女的健康和生活质量，已成为较为突出的社会生活问题［1］。

POP的治疗分非手术疗法和手术疗法。非手术治疗主要是盆底肌肉训练、子宫托、中药以及针刺或电磁神经刺激疗法等。非手术治疗虽然可以部分缓解患者的临床症状，但需要患者不间断的物理或药物治疗，且易复发［2］。而POP传统的手术治疗包括:阴式子宫切除术、阴道前后壁修补术、曼氏手术、阴道闭合术等，在治疗子宫、阴道前后壁脱垂均同样具有一定的局限性。这些术式面临的主要问题是术后复发率较高［3］，提示传统的手术方法效果并不理想。

2004年法国Berrocal提出应用Prolift盆底修复网片系统行盆底修复术，并日益广泛应用［4］，Prolift盆底修复网片系统是建立在整体理论基础上新的盆底重建手术，最佳的目标是恢复正常的盆腔解剖状态，加用各种材料和支持物以加固或起到连接与悬吊作用。Prolift全盆底重建手术具有微创、有效、安全、治愈率高等特点。现对我院在老年女性患者应用Prolift全盆底修复网片系统行盆底修复做一总结，对进一步改进和完善盆底手术提供依据。

1 资料和方法

1.1 诊断标准 POP患者术前术后分度按照POP－Q评估分类。POP－Q分度法是以盆腔器官脱垂的最远端距离处女膜缘的位置，分为0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度，并再分别根据阴道前壁、阴道顶端、阴道后壁的各2个解剖点及生殖孔长度、会阴体长度和阴道长度，于3×3格表记录具体数据，定量描述POP的程度［5］。

SUI的诊断按照国际控尿学会提出的定义:在腹压增加且无逼尿肌收缩时，出现客观上能被证实的、不自主的尿液流出，并构成社会和卫生问题。

1.2 研究对象及分组 选取南京市妇幼保健院妇科在2009年1月至2010年12月间收治的因盆腔脏器脱垂行盆底修复重建手术的患者共43例。其中采用Prolift全盆底重建系统行全盆底重建手术24例(A组)，年龄44～75岁，POP病程1月至20年，其中4例合并SUI，术中同时行经闭孔无张力尿道中段悬吊术(TVT－O)，其中除2例保留子宫外，其余均同时进行了阴式全子宫切除术，1例同时行腹腔镜辅助下双附件切除术。单纯阴道前后壁修补手术19例(B组)，年龄40～80岁，POP病程6月至10年，5例合并SUI，术中同时行TVT－O。除2例既往已行全子宫切除外，余均行阴式全子宫切除。每组病例均按照患者意愿和经济状况选择手术方式。

1.3 手术材料及方法 Prolift全盆底修复术采用的是美国强生医疗有限公司提供的Gynecare Prolift(tota Uanterior/Posterior pelvie floor repair system)，其中包括穿刺棒六根、蝶型导引器及蝶形网片。Prolift全盆底重建手术方法参见文献［4］。

1.4 术后随访 于医院妇产科门诊收集术后复查患者，记录患者术后1、3、6月及1年复查时症状及体格检查情况。内容包括询问患者术后恢复情况，有无不适表现;询问是否恢复性生活及性生活有无异常;下腹、外阴及下肢有无不适表现;妇科检查了解阴道创面愈合情况，有无网片侵蚀感染等;以及有无其他异常表现。

手术后客观改善标准:患者排空膀胱后，取膀胱截石位，屏气加腹压，进行盆底脏器脱垂POP－Q分度，Ⅰ度为客观治愈;阴道壁Ⅱ度及Ⅱ度以上为失败或复发;由正常的盆底结构关系发展到任何级别的脱垂或膨出均视为新发。

1.5 统计学方法 采用SPSS 13.0软件进行统计分析。计量资料分析用t检验，结果以均数±标准差表示。2组患者POP－Q量化分度的比较用秩和检验。手术复发率、术后并发症发生率等计数资料的比较用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 A、B组各有10例和9例患者合并不同程度的高血压、糖尿病、心脏病等内科疾病。2组年龄、孕次、产次及POP分度情况比较，差异均无统计学意义(P ＞0.05)。见表1，2。

2.2 手术情况 2组患者的手术时间、术中出血量(手术时间和出血不包括全子宫切除及TVT－O手术)、尿管留置天数、术后残余尿和住院时间比较，差异无显著性(P＞0.05)。见表3。

表1 2组患者一般临床资料比较(±s)

表1 2组患者一般临床资料比较(±s)

组别 年龄(岁) 体质量(kg) 孕次(次) 产次(次) 绝经(n)A组(n＝24) 58.79±8.26 63.04±7.18 3.04±1.19 1.45±0.58 22 B组(n＝19) 64.36±10.93 65.47±6.18 3.21±1.35 1.73±0.8017

表2 2组POP程度比较(n)

表3 2组围手术期情况比较(±s)

表3 2组围手术期情况比较(±s)

组别 手术时间(min) 出血量(ml) 术后住院日(d) 尿管留置天数(d) 残余尿(ml)A组(n＝24) 75.8±6.5 183.4±21.4 8.5±0.4 6.8±0.5 55.9±12.2 B组(n＝19) 73.4±9.2 194.7±33.7 9.5±0.9 7.3±0.6 69.0±17.2

A组和B组各有3例和4例患者于术后第5～7天拔除尿管后出现急性尿潴留(发生率为12.5%和21%)，重新留置导尿管，并予中药口服及针灸治疗5～7 d后，膀胱功能恢复;A组1例患者发生难治性尿路感染;2组术中均无1例发生直肠、膀胱、闭孔血管神经损伤;术后无血肿及急性排斥反应的发生;未观察到其他与手术相关的并发症。同时实施TVT－O术的患者术中没有并发症发生。

2.2 术后随访情况

2.2.1 自觉不适及异常:随访时A和B组有性生活患者各有3例和1例患者诉性生活不适或障碍，2组比较无统计学差异(P＞0.05)。

2.2.2 手术并发症:A组2例出现近期阴道残端网片侵蚀(8.33%)。1例经3次剪除后治愈;1例收治入院，予抗感染止血治疗及数次修剪后治愈。

2.2.3 复发情况:24例全盆底修复术患者1年后无复发，盆底结构均基本正常，相关症状消失或明显改善，近期治愈率为100%;19例单纯阴道前后壁修补术患者有3例在术后6月至1年复发(复发率为15.8%)，2组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

Prolift修补方法是一种真正意义上的盆底缺陷的解剖修复的标准方法。Prolift全盆悬吊术以整体理论为基础，从三个腔室及层面修补缺陷，可分为前壁修补、后壁修补和全盆底修补。重建盆底结构，借助聚丙烯网片恢复盆底的正常解剖，恢复或者改善盆底功能。手术具有对肠道干扰少、术后患者排气早、进食快、手术范围小、创伤小、手术时间短和术后感染机会低的优点。

在本研究中2组患者的术前病情，手术时间、术中出血量、尿管留置天数、术后残余尿和住院时间比较，差异均无显著性。但术后1年随访结果显示，Prolift修补组POP的复发率较传统术式组明显降低;同时2组均未发生直肠、输尿管等周围脏器及明显血管神经损伤。Prolift修补术式是通过经阴道置入合成的不可吸收的聚丙烯网片来达到盆底修补的目的，能够对盆底所有的缺陷或薄弱部位进行无张力修补;同时插入的网片通过固定带与组织间的摩擦力进行固定，这可能是促使本术式复发率低的主要因素。王志群等［6］对老年妇女子宫脱垂手术回顾分析后发现老年患者易有内外科合并症，因此手术应以区域性麻醉为主，且手术方式宜趋于简单。而Prolift修补术式手术安全性高，是一种微创的盆底重建手术，该手术操作不进腹腔，不增加脏器损伤的概率。本研究结果提示Prolift修补术式在老年女性POP患者具有一定的优势，对老年患者是值得推广的一项新术式。

Prolift全盆悬吊术的几点体会:

Prolift全盆悬吊术用于不保留子宫的患者中，采用网片不剪断即全路整片植入者有2例复查阴道较短且弹性差。分析原因是由于子宫切除后骶主韧带对打影响了阴道顶端的弹性。此后改进术式，采取不对打的方法，网片后路固定前将网片充分向阴道顶端推送，可以有效使阴道延长以满足患者术后性生活要求。术后阴道深度不缩短，且阴道不需修剪弹性好，完全恢复生理状态，术后性生活满意度提高。

Prolift全盆悬吊术手术中使用的补片最大问题是侵蚀，发生率约为3%［7］，与个人反应、补片包埋的深浅及排异作用有关，多发生于术后半年。可以通过将补片置于无张力状态下来降低其发生率。

同时严格遵循无菌操作，降低感染的发生率。考虑减少网片裸露的面积可能会降低术后补片侵蚀的发生率，因此术中做了相应改良:阴道前壁切口选择仅切开尿道口下4 cm，向两侧及下方分离阴道壁黏膜至前穹窿，行网片前部及中部4点穿刺并固定，将网片置入至前穹窿穿出，3－0号薇乔线固定网片。阴道后壁仅横行切开会阴联合部黏膜，向上及两侧充分分离至后穹窿。由穹窿切口处将网片置入铺平至会阴联合处穿出，3－0薇乔线固定。由于例数较少我们上述改良的效果尚需进一步研究进行观察。

另外考虑到老年妇女阴道萎缩菲薄，术后采用继续给予雌激素治疗3月的方法以加强阴道黏膜弹性和抗感染能力，这对减少补片的侵蚀也起到一定作用。

［1］王建六，张晓红.女性盆底功能障碍性疾病的诊疗进展［J］.中国实用妇科与产科杂志，2008，24(1):30－33.

［2］王霄.妇科泌尿学与盆底重建［J］.实用老年医学，2005，20(5):295－297.

［3］金玲，王建六，张晓红，等.盆腔器官脱垂术后复发相关因素分析［J］.中国妇产科临床杂志，2005，6(1):8－12.

［4］Berrocal JCH，Cosson M，Debodinance P，et al.Conceptual advances in surgical management of genital prolapses.The TVM technique emergence［J］.J Gynecol Obstet Biol Reprod，2004，33(7):577－587.

［5］Bump RC，Mattiasson A，Bφ K，et al.The standardization of terminology of female pelvic organ prolapse and pelvic floor dysfunction［J］.Am J Obstet Gynecol，1996，175(1):10－17.

［6］王志群，胡娅莉.118例老年妇女子宫脱垂手术分析［J］.实用老年医学，2006，20(6):393－397.

［7］de Tayrac R，Picone O，Chauveaud－Lambling A，et al.A 2－year anatomical and functional assessment of transvaginal rectocele repair using a polypropylene mesh［J］.Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct，2006，17(2):100－105.