全膝关节置换术治疗膝外翻畸形疗效观察

史法见,张锦洪,王芳,丁志勇

(东南大学附属南京江北人民医院骨科,江苏 南京 210048)

膝外翻畸形患者常伴有股骨外髁发育不良、胫骨外侧平台缺损、膝关节外侧韧带复合体挛缩等改变,施行全膝关节置换(total knee arthroplasty,TKA)手术难度大,术后效果往往不如膝内翻畸形患者。 2001年 7月至 2008年 6月我院采用 TKA治疗 25例 29膝膝外翻畸形患者,现将临床疗效和治疗体会总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组共 25例 29膝,男 5例,女 20例;年龄55～75岁,平均 64.3岁。单膝 21例,双膝 4例。其中骨关节炎 22例,类风湿性关节炎 3例。患者均有膝关节疼痛,行走及负重时疼痛加重病史,疼痛部位主要位于膝关节外侧间隙及髌股关节。X线表现为不同程度的股胫关节外侧间隙狭窄,关节周缘骨质增生,髌骨轨迹不良,髌骨向外侧半脱位甚至脱位。术前常规摄膝关节负重位正侧位片及髌骨轴位像,以股胫角大于 10°定义为膝外翻畸形。本组患者术前股胫角(19.58± 5.82)°,术前 KSS临床评 分 (22.10± 4.71)分 ,功能评分 (28.68± 5.22)分。

1.2 手术方法 本组手术由同一组医生完成,连续硬膜外麻醉,气囊止血带压力为 300mm Hg。采用膝前方正中皮肤切口,髌旁内侧入路,切除髌下脂肪垫,适当松解髌韧带胫骨结节止点。切断髌股韧带,髌骨外侧支持带半弧形松解,切除髌骨周缘骨赘,适当截除部分髌骨外缘,使髌骨缩小。股骨髁截骨:股胫角小于 20°者,采用 5°外翻角进行股骨远端截骨;股胫角大于等于 20°则将截骨外翻角增加为 7°。以 Whiteside线为基准确定股骨前后髁截骨,若存在髌骨脱位则将外旋度数由通常的 3°增加为 5°。胫骨平台截骨:膝外翻畸形患者大多合并胫骨平台外侧磨损,磨损轻时以外侧平台最低点为参照点进行测量并截骨,若外侧平台磨损严重则以内侧平台最高点为参照点。截骨后外侧平台缺损大于 5 mm予自体骨植骨,小于等于 5mm则予骨水泥填充。截骨完成后,咬除关节边缘增生骨赘,暴露出真实骨床,切除后交叉韧带残端及残留的半月板等组织,屈膝位用撑开器分别撑开内外侧关节间隙,清除股骨髁后方的骨赘和籽骨,并适当骨膜下松解后关节囊。将间隙试模插入关节间隙,判断屈伸位外侧韧带复合体的紧张度和关节的稳定性。按 Whiteside[1]提倡的软组织平衡方法,选择性松解膝关节外侧紧张结构。股骨髁间窝成形及胫骨平台假体旋转定位操作同常规 TKA,全部患者均未置换髌骨。本组患者全部采用 Foundation和 TC-Dynamic后方稳定型假体。

1.3 术后处理 术后24～48h拔除引流管,抗生素应用3～ 5d,应用 7～ 10d低分子肝素预防下肢深静脉血栓形成。术后第 3天开始 CPM训练,术后 4～7 d扶助步器下地行走,6例患者辅助膝关节支具保护。

1.4 统计学方法 采用 SPSS13.0统计软件包进行分析,所得数据以均数±标准差表示,组间比较采用配对t检验,P＜0.05有统计学意义。

2 结 果

本组患者手术过程顺利,住院期间 1例患者发生下肢深静脉血栓,经溶栓治疗后症状消失。无切口皮肤坏死、腓总神经麻痹等并发症。全部患者获随访,随访时间 12～ 48个月,平均 20个月。无感染、髌骨脱位、关节不稳等并发症。术后 12个月平均股胫角(7.42± 1.80)°,KSS临床评分为(82.47±5.38)分,功能评分 (86.47± 4.83),与术前比较有统计学意义(P＜0.05)。典型病例:女性 ,64岁,膝外翻畸形见图 1～ 2。

图1 膝外翻畸形术前正侧位 X线片,股胫角为 23°

3 讨 论

膝外翻畸形患者施行 TKA面临三个问题需要解决:a)股骨外髁发育不良和 /或胫骨外侧平台缺损;b)膝关节外侧韧带复合体挛缩;c)髌骨轨迹不良。术中如何正确截骨,维持内外侧软组织平衡,保持髌股关节良好关系,减少腓总神经损伤等并发症的发生是手术成败的关键。关于截骨目前认识基本一致:在模具引导下股骨远端 5°～7°外翻截骨,以Whiteside线为参照进行股骨前后髁截骨,视髌骨脱位程度将外旋度数设为 3°或 5°,胫骨平台截骨原则上以外侧最低点为基准进行切割。但外侧软组织的松解顺序、松解方法目前仍存在不少争议。

图2 TKA术后正侧位 X线片 ,股胫角为 7°

3.1 外侧软组织松解 膝关节外侧软组织为三层结构:第一层为大腿和腓肠肌的深筋膜、髂胫束;第二层为外侧支持带和髌股韧带;第三层为后外侧关节囊、弓状韧带、外侧副韧带和肌腱。在松解顺序上,Install于 1979年最早提出了自前外到后内的逐步松解技术,220例患者临床随访结果 90%疗效满意。Ranawat[2]则提出了与 Install相反的自后内到前外的松解方法,手术中依次松解后外侧关节囊、髂胫束、肌腱和外侧副韧带。Mihalko[3]通过尸体动力学研究认为外侧软组织松解应先松解外侧副韧带,然后再松解髂胫束、后外侧关节囊、肌腱等,因为外侧副韧带是膝关节外侧最基本的稳定结构,如果先松解髂胫束、肌腱等次要结构,若松解不够,再松解外侧副韧带,往往导致过度矫正,造成膝关节不稳。在松解方法上,Install[4]提出了经典的拉花式松解技术,手术中将紧张挛缩的软组织作横向短切口,并施加纵张力,将软组织拉成网状,从而达到外侧软组织松解的目的。查振刚等[5]在松解髂胫束时采用膝上 8～10 cm切断的方法,外侧副韧带作浅层松解,主张保留后交叉韧带和肌腱。Whiteside[1]研究发现,松解膝关节外侧副韧带和肌腱可矫正屈曲间隙紧张,松解髂胫束和后外侧关节囊可矫正伸直间隙紧张,由此提出了选择性软组织松解技术。我们在临床上参照 Whiteside提倡的选择性软组织松解技术进行软组织平衡,取得了较为满意的疗效。具体操作如下:截骨完成后,先清除股骨远端、胫骨近端截骨面的增生骨赘,切除后交叉韧带残端,清除股骨髁后方的骨赘和游离籽骨,并于骨膜下进行后关节囊的松解。然后分别于屈膝位、伸膝位插入关节间隙测试模块,评价外侧结构的紧张度,原则上从最紧张的部位开始松解。若屈膝位紧张则自股骨外髁起点松解肌腱,必要时予以切断;若伸膝位紧张则松解髂胫束、后外侧关节囊;若屈伸位均紧张,则以松解外侧副韧带为主,股骨侧自骨膜下松解外侧副韧带深部止点,如外侧间隙仍紧张,则进一步行胫骨侧外侧副韧带的骨膜下松解。我们发现,伸膝位髂胫束最紧张的部位为髂胫束后束部分,因此我们作髂胫束松解时以松解后束为主。伸膝位将髌骨牵向内侧,沿深筋膜和髂胫束之间的间隙分离显露髂胫束的后部,于关节线近端横形切断髂胫束后束,保持关节滑囊的完整。

3.2 并发症的预防 膝外翻畸形施行 TKA手术难于膝内翻,膝关节不稳、髌股关节不友好、腓总神经损伤是其主要并发症。膝关节不稳主要由于外侧结构松解不够或松解过度所致,我们主张在行膝关节外侧软组织松解前先清理增生骨赘,显露真实骨床。于屈伸位反复检查外侧结构,确定最紧张部位。遵循 Whiteside选择性软组织松解原则,先松解髂胫束、肌腱等次要结构,若松解不够再进一步松解外侧副韧带,外侧副韧带的松解方式以骨膜下松解韧带附着点深层为宜。每完成一步松解都应再次插入间隙试模观察内外侧软组织张力平衡状况,切忌一步到位式的松解。髌股关节不友好,髌骨脱位或半脱位是影响 TKA远期疗效的主要并发症,我们采取下列综合措施来减轻外侧支持带张力,保持髌骨良好的运行轨迹:a)术前存在髌骨脱位或半脱位患者,股骨前后髁采用 5°外旋截骨;b)股骨髁间窝成形时适当偏外侧 2～3 mm截骨,股骨假体偏外侧安置;c)半弧形松解髌骨外侧支持带,弧形截除髌骨外侧缘 3～ 5 mm,使髌骨缩小、内移;d)胫骨假体适度外旋位安置。膝外翻畸形大多合并胫骨平台外旋畸形,将胫骨假体适度外旋位安置可减小 Q角,减少牵拉髌骨外侧偏移的力量,改善胫骨平台外旋。在完成截骨和软组织松解后,置入股骨、胫骨试模和聚乙烯试垫,反复屈伸膝关节观察髌股关节对合情况,如果髌骨在没有或仅有轻微拇指压力(拇指试验)情况下,能够在股骨滑槽内自由上下移动则表明髌股关节对合良好,否则说明外侧支持带紧张,仍需进一步检查紧张原因并予以解决。在做拇指试验前可以先松开气囊止血带,有时因为止血带压力的存在,限制了股四头肌的舒张收缩运动,对拇指试验带来不利影响。腓总神经损伤主要有两个原因:a)术中直接损伤;b)术后牵拉损伤。腓总神经位于腓骨小头与股二头肌腱的骨腱坚硬组织区域,位置相当固定。术中神经损伤往往发生于后外侧关节囊、髂胫束松解过程中。我们通常于屈膝位松解后外侧关节囊,先用撑开器撑开关节间隙,使膝关节后侧结构处于紧张状态,用电刀骨膜下剥离后外侧关节囊直至完全松解。直视下显露髂胫束及股二头肌腱,髂胫束松解范围以股二头肌腱前缘为边界。腓总神经牵拉伤主要发生于膝外翻畸形同时合并严重屈膝畸形患者,腓总神经本身存在一定程度的挛缩,TKA术后将膝关节置于伸直位可能会造成腓总神经牵拉损伤。我们建议此类患者手术后膝关节后方垫软枕,维持膝关节于原有屈膝状态,待麻醉消失证实无术中神经损伤后逐日降低垫枕高度,直至膝关节伸直,使腓总神经有一个逐渐顺应的过程。

[1]Whiteside LA.Selective ligament release in total knee arthroplasty of the knee in valgus[J].Clin Orthop,1999(367):130-140.

[2]Ranawat AS,Ranawat CS,Elkus M,et al.Total knee arthroplasty for severe valgus deformity[J].J Bone Joint Surg(Am),2005,87(Suppl1):271-284.

[3]Mihalko WM,Miller C,Krackow KA.Total knee arthroplasty ligament balancing and gap kinematics with posterior cruciate ligament retention and sacrifice[J].Am J Orthop,2000,29(8):610-616.

[4]Install JN,Easley M E.Surgical techniques and instrumentation in total knee arthroplasty.Surgery of the knee[M].Churchill Livingstone,Philadelphia,2001:1553.

[5]查振刚,黄春华,姚平,等.全膝置换术治疗伴膝外翻畸形膝骨性关节炎 [J].中国医师进修杂志,2006,7(29):16-18.