高渗盐水羟乙基淀粉用于严重脓毒症行小容量液体复苏的观察

伍敏益

(长沙市第三医院重症医学科，湖南 长沙 410075)

20世纪80年代提出应用小容量高渗盐水行失血性休克患者早期液体复苏的方法取得明显的效果，并在动物模型上得到证实[1]，而且符合现代创伤休克延迟复苏的理论，因此该方法在失血性休克的急救[2]与一些大手术后、外科疾病的液体管理中得到推广[3-4]。但随着重症医学的发展，根据中华医学会重症医学分会对严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南[5]要求，已有应用7.5%高渗盐水(HS)联合6%羟乙基淀粉130/0.4(HES)治疗严重脓毒症的报道[6]，并取得较好的效果。虽然心脏彩超与脉波指示剂连续心排血量监测(PICCO)检测技术在重症医学中的临床应用价值得到肯定，但它对技术操作要求较高以及仪器设备价格昂贵，目前暂无法在基层普及。本文探讨应用高渗盐水联合6%羟乙基淀粉130/0.4行小容量液体复苏在严重脓毒症的疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2008年1月至2011年4月长沙市第三医院重症监护室(ICU)收治的符合美国胸科医师协会/危重病医学会(ACCP/SCCM)2001年联席会议的诊断标准的严重脓毒症患者70例，男42例，女28例，年龄26～65岁；重症胰腺炎18例、胃肠穿孔15例、化脓性胆管炎8例、蜂窝组织炎2例、重症肺炎27例。采用简单随机分组方法将病例分成HS+HES组和HES组进行液体复苏，每组35例。两组患者性别、年龄、及APACHEⅡ、入科动脉血乳酸、MAP、PaO2/FiO2差异无统计学意义。

1.2 排除标准 年龄＜20岁或＞65岁，高钠血症(Na+＞150 mmol/L)、肾功能不全(血 Cr＞450 umol/L)、心力衰竭Ⅲ级以上、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、严重肝功能受损、弥漫性血管内凝血(DIC)、血红蛋白值低于8 g/dl和终末期疾病。

1.3 复苏方法 入ICU确诊为严重脓毒血症且不存在上述排除条件的患者，在6 h内进行液体复苏，HS+HES组在30 min内输完7.5%HS 4 ml/kg，在2 h内输完6%HES 130/0.4 500 ml，再输平衡盐液；HES组在2 h内输注完6%HES 130/0.4 500 ml，再输平衡盐液；维持平均动脉压(MAP)＞60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，尿量＞30 ml/h。

1.4 检测指标 记录入ICU时MAP、PaO2/FiQ2、动脉血浆乳酸以及6 h、24 h MAP、PaO2/FiQ2、动脉血浆乳酸、输液量、尿量以及多器官功能障碍综合症(MODS)发生率，计算动脉血浆乳酸清除率[(复苏前值-即时值)/复苏前值]。

1.5 统计学方法 数据采用SPSS13.0统计软件进行分析。以均数±标准差(±s)表示，采用t检测，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

表1 两组患者复苏后6 h和24 h各观察指标比较（±s）

表1 两组患者复苏后6 h和24 h各观察指标比较（±s）

组别HS+HES组例数35 HES组35时间复苏前6 h 24 h复苏前6 h 24 h MAP(mmHg)55.0±4.0 63.4±6.2 71.3±3.0 58.0±3.6 61.6±5.8 70.5±5.0 PaO2/FiQ2(mmHg)210.4±20.3 308.3±13.4 366.4±10.2 218.4±22.4 280.4±22.8 330.5±14.3血浆乳酸(mmol/L)4.3±0.4 3.0±0.5 2.1±0.8 4.1±0.7 3.4±0.6 2.2±0.6乳酸清除率(%)-30±5 50±6-17±4 46±5输液量(ml)-1965.6±105.4 4815.5±206.5-2846.6±175.2 7295.8±254.5尿量(ml)-320.5±23.7 2648.4±32.5-198.4±20.6 1786.3±80.8

入ICU后复苏6 h两组血流动力学、缺氧等指标明显改善，MAP、PaO2/FiQ2、尿量好转，动脉血浆乳酸明显降低，但HS+HES组明显优于HES组，HS+HES组动脉血浆乳酸清除率较高；24 h两组休克基本纠正，缺氧改善，MAP、PaO2/FiQ2、尿量基本稳定，且HS+HES组输液量明显减少，但尿量增加明显优于HES组(P＜0.05)，见表1；在24 h复苏过程中70例患者中有在复苏6 h后出现了以急性左心衰(HS+HES组1例、HES组3例)、急性肾功能不全(HS+HES组1例、HES组1例)、ARDS(HES组1例)等为主的多器官功能障碍综合征，发生率达10%，但HS+HES组MODS发生率相对较低，因病例数较少，缺少明显统计学比较意义(见表2)；两组均无死亡病例。

表2 两组MODS的发生率比较[例(%)]

3 讨 论

严重脓毒血症是因为毛细血管渗漏，液体重新分布，容量血管扩张，毛细血管床大量开放，血液滞留，引起回心血量减少、心肌抑制、心排血量降低，同时伴有血管阻力改变导致出现器官功能障碍、组织灌注不良或低血压；多表现为乳酸酸中毒、少尿、意识障碍；且血乳酸水平、持续时间与低血容量休克患者的预后密切相关。有报道称血乳酸＞4 mmol/L，病死率达80%，因此，恢复有效循环血容量，改善组织缺氧是逆转严重脓毒血症的关键[7]。

Na+能自由通过毛细血管壁，是血浆与组织间液渗透压维持的主要离子。输入高渗盐水能产生有效浓度梯度，通过高渗作用使间质液进入血管；另外血浆胶体不能自由通透毛细血管壁，对维持血管内外液体的交换和血容量起重要作用。本研究利用7.5%高渗盐水与6%羟乙基淀粉130/0.4的这一特性，使间质液进入血管内并较长时间(8～10 h)维持有效循环血容量[8-9]；24 h内MAP在HS+HES组较HES组高且稳定，说明由于高渗液与胶体液双重作用的影响使有效循环血容量恢复更有效更持久。不但HS+HES组输入液量较HES组少，而且HS+HES使组织间液进入血管后减轻了肺水肿、组织水肿，使肺弥散功能和肺泡氧合改善，氧供得到保证，组织水肿减轻，循环稳定、组织灌注改善后组织细胞产生的代谢毒物能及时清除，内环境得到改善。本研究6 h内动脉血浆乳酸HS+HES组较HES组明显下降，动脉血浆乳酸清除率HS+HES组较HES组明显提高，HS+HES组尿量多于HES组，均提示有效循环血容量恢复更有效、更持久。此外，6%羟乙基淀粉130/0.4有分子堵漏、减少炎症介质释放的作用[10]，7.5%高渗盐水能起利尿作用，有研究还指出高渗液能通过不同的可能机制使得炎性细胞因子的活性增加，抑制性细胞因子产生减少，增强或改善创伤及失血性休克患者机体受抑制的免疫功能，从多方面能说明7.5%高渗盐水联合6%羟乙基淀粉130/0.4能提高严重脓毒症早期液体复苏的效果。另外，观察到多脏器功能障碍发生率达10%，均在复苏6 h后出现，主要表现为ARDS与急性左心衰，且出现急性左心衰与大量输液相关，而HS+HES组在24 h内输入液量明显减少，急性左心衰也减少，同时满足在ARDS治疗中需要控制液体输入量的要求，这使我们认识到在维持循环稳定的同时需选择合适的补液方法及补液量才能明显减少脏器功能障碍的发生。因本观察未纳入＜20岁和＞65岁的人群以及已经出现脏器功能障碍的患者，观察范围较窄，且样本量小，两组MODS的发生率缺少明显统计学比较意义。但HS+HES组MODS发生率相对偏低，说明在严重脓毒血症中应用高渗盐水联合6%羟乙基淀粉130/0.4行小容量液体复苏是可行的，且复苏效果好、更安全，可以减少MODS的发生率。

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