连续性血液净化治疗难治性肺心病

汤跃武，良 志，毛良平

（重庆三峡中心医院肾内科，重庆 404000）

肺心病是呼吸科的常见病，在我国发病率比较高。难治性肺心病心衰是指常规药物治疗效果不好的肺心病所致的右心功能衰竭。近年我们使用连续性血液净化治疗难治性肺心病心衰，发现效果较好，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年1月至2011年4月在我院住院治疗的肺心病心衰患者，使用常规药物治疗3 d无效后确诊为难治性肺心病心衰，共计46例，年龄45～86岁，平均56.2岁。男29例，女17例。原发病为慢支炎34例，支气管哮喘6例，肺结核4例，支气管扩张2例。根据患者及其家属自愿，选择连续性血液净化治疗者21例为治疗组，拒绝连续性血液净化治疗者25例为对照组。

1.2 方法 对照组患者继续使用药物治疗，治疗组患者在原治疗方案基层上加用连续性血液滤过(CVVH)治疗。根据患者病情使用24～72 h。使用颈内静脉或股静脉穿刺置入双腔静脉导管为血管通路。采用德国Braun ACCURA Diaport CRRT仪，德国Fresenius AV600聚砜膜血滤器，膜面积1.4 m2。置换液采用Port配方，根据患者电解质适当调整，采用前稀释方式行50～80 ml/(kg·h)输入。治疗时血流量控制在150～200 ml/min。通常采用低分子肝素抗凝，对有出血倾向或活动性出血患者采用无肝素透析。

1.3 观察指标 开始治疗前，所有患者进行详细体检，对颈静脉怒张、肝瘀血、双下肢水肿情况做详细记录。对所有患者进行心脏彩色多普勒检查。对治疗组患者在治疗后1 d、3 d、7 d重复上述检查。

1.4 疗效判定 根据治疗组症状体征变化，临床判定标准：心悸、气促明显缓解，水肿消退，心功能好转2级及以上为显效；心悸、气促缓解,心功能好转1级为有效；心悸、气促无明显好转，水肿无消退,心功能无改善为无效。

1.5 统计学处理 采用SPSS13.0软件进行统计学处理，样本均数采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组死亡率比较 对照组7 d后死亡14例，死亡率为56.0%，治疗组死亡5例，死亡率为23.8%，两组比较，P＜0.05，治疗组死亡率明显低于对照组。

2.2 治疗组在治疗前后不同时段各项检查指标的变化比较 见表1。

表1 治疗组在治疗前后不同时段各项检查指标的变化比较(±s，mm)

表1 治疗组在治疗前后不同时段各项检查指标的变化比较(±s，mm)

注：治疗后1 d和治疗前比较，1P均＜0.05；治疗后3 d和治疗后1 d比较，2P均＜0.05；治疗后7 d和治疗后3 d比较，3P均＞0.05。RA：右房内径，RV：右室内径，RVAW：右室前壁厚度。

临床判断时间RA RV RVAW Tei指数治疗前治疗后1 d治疗后3 d治疗后7 d有效显效显效53.1±6.9 42.0±4.51 36.5±5.22 35.9±6.23 35.4±8.1 25.6±6.71 19.5±3.32 19.1±5.43 8.12±2.6 6.5±1.91 5.0±3.22 4.9±2.73 0.78±0.21 0.60±0.111 0.54±0.082 0.51±0.053

3 讨论

根据我院资料，选择连续性血液净化治疗的患者7 d后死亡率远低于对照组，两组死亡率比较差异有统计学意义（P＜0.05），证实了连续性血液净化治疗难治性肺心病的有效性。在比较治疗组患者不同时段的治疗效果中，我们为避免主观判断的误差和便于比较，在临床疗效判断基础上，还采用了彩色多普勒检查结果作为判断疗效的客观依据。据我们观察，治疗组患者症状体征及各项检查指标在接受连续性血液净化治疗后1 d即开始出现显著变化，治疗后3 d变化更明显，治疗后7 d与治疗后3 d的各项指标比较差异无统计学意义。上述资料反映出治疗组患者在接受连续性血液净化治疗后1 d即开始有效，3 d后患者病情开始趋向稳定，提示了连续性血液净化治疗难治性肺心病中，其治疗效果并不随治疗时间无限提高，可待病情稳定后逐渐停止使用。

连续性血液净化是各种缓慢、持续性血液净化方法的总称。连续性静脉血液滤过具有血流动力学稳定、溶质清除率高、清除炎症介质、有利于改善组织氧代谢、保持水电解质和酸碱平衡、提供充分的营养支持等作用。近20年来，连续性血液净化逐步应用于各种危重症抢救，成为临床危急重症的重要救治手段。最新欧洲及我国慢性心衰治疗指南均推荐连续性血液净化治疗难治性心衰。我国慢性阻塞性肺病发病率极高，最后都会出现呼吸衰竭和肺心病。在慢性肺心病急性加重常规药物治疗中，抗炎及对症支持治疗中的补液需求和纠正心衰时需要严格限制补液量存在一定矛盾，从而使治疗十分棘手。通常治疗心衰需要使用利尿剂和强心剂。慢性肺心病急性加重时往往合并肾功能衰竭和电解质紊乱，利尿剂使用受限且效果并不理想。目前使用最多的强心剂是洋地黄制剂，在合并严重的水电解质酸碱平衡失调的情况下很容易出现洋地黄中毒，通常使用的是速效或短效制剂，而且要求使用剂量减半，其纠正心衰的效果也大打折扣。连续性血液净化缓慢、持续、平稳、可靠有效地除水分，可减轻患者心脏前后负荷、容量，增加射血分数，改善心功能，同时减轻肾间质水肿，增加肾血流量，改善肾功能[1]；可以迅速纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调，稳定内环境，使心功能衰竭得到纠正[2]；可以清除炎性介质、中分子物质和氧自由基[3]；可以使患者治疗中不受输液量的限制,为使用药物治疗和静脉高营养治疗提供可能性,从而起到主要治疗和基础治疗的双重作用。

我院的临床工作显示连续性血液净化治疗可以显著提高肺心病患者的抢救成功率，延长患者生命。近年报道连续性血液净化治疗顽固性心衰的文章比较多，但其多是针对各种疾病引起的左心衰，偶尔有合并报告肺心病的。我院的工作则只是选择以肺心病为代表的右心衰进行。通过我院的工作，可以印证连续性血液净化治疗顽固性肺心病为代表的右心衰是可靠、有效的。随着我国医疗保障体制的完善，有条件采用连续性血液净化治疗顽固性肺心病的患者会越来越多。近年我国许多基层医院也已经可以开展血液净化治疗，这项医疗技术在基层医院也可以逐渐推广，从而创造显著的社会效益和经济效益。

[1]Mileto G,Pitrone F,Princi P,et al.Treatment of refractory heart fail 2ure with diferent dialysis technics[J].Recenti Prog Med,1996,87(2)：62-701.

[2]Ragazzoni E,Sacco A,Cunmo S,et al.Heart failure resi st ant to drug therapy：Nephrologic approach[J].Minerva U rol Nefrol,1998,50(2)：133-138.

[3]任新生.床旁血液净化在危重病中的应用[J].中华急诊医学杂志,2003,2(12)：140-141.