不同孕期阴道假丝酵母菌感染及致病菌分析

刘 琼，毛小刚

(襄阳市中心医院妇产科襄樊学院医学院，湖北 襄阳 441021)

阴道假丝酵母菌病(Vulvovaginal candidiasis，VVC)是由假丝酵母菌引起的机会性真菌感染，常反复发作。妊娠期妇女由于免疫功能低下，雌激素增高，阴道糖原浓度升高，使阴道正常菌群中假丝酵母菌大量繁殖，更易引起VVC，其发生率大约是非妊娠期妇女的两倍[1]。本研究旨在了解不同妊娠阶段的妇女阴道假丝酵母菌感染及菌种分布情况，为实施干预措施提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 采用随机抽样的方法，抽取2008年9月至2009年9月在我院门诊产检的孕妇400例作为研究对象，行阴道分泌物假丝酵母菌检查，阳性者做培养和菌种鉴定；阴性者作对照。孕妇平均28.5岁，初产妇376例，经产妇24例。

1.2 方法

1.2.1 标本采集 无菌窥阴器扩张阴道，暴露宫颈，用无菌拭子拭取阴道后穹隆分泌物放入无菌试管中，标本备两份，0.5 h内送检。

1.2.2 检查方法 送检标本按卫生部编《全国临床检验操作规程》操作：标本以10%氢氧化钾溶液湿片法检查分泌物中的芽生孢子及假菌丝。阳性者备份标本直接接种到克玛嘉假丝酵母菌显色培养基(郑州博赛公司)上进行鉴定；若有症状而多次湿片法检查阴性，则将标本接种到沙保罗琼脂培养基(广州市迪景微生物科技有限公司)上，30℃恒温箱培养24～72 h后查看结果。检验结果由我院检验科提供。

1.3 诊断标准 有症状、体征及阴道分泌物检测阳性者诊断为VVC，仅分泌物阳性而无临床症状体征者为携带者[2]。

1.4 统计学方法 资料分析采用SPSS13.0统计软件进行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 400例孕妇中，早孕(6～12周)100例，年龄22～30岁，平均27.50岁，其中既往曾患VVC 53例，占53%，孕前未体检者32例，占32%；中孕(13～27周)150例，年龄20～32岁，平均28.31岁，既往曾患VVC的有34例，占22.67%，孕前未体检者41例，占27.33%；晚孕(28～42周)150例，年龄23～35岁，平均28.50岁，既往曾患VVC 45例，占33.00%，孕前未体检者45例，占30.00%。中、晚孕组曾患VVC者差异无统计学意义(P＞0.05)。早孕组就诊者因顾虑胚胎，通常不愿行妇检，此100例研究对象，大部分是有不适感，如阴道分泌物增多、外阴阴道瘙痒等，因此，早孕组与中、晚孕组比较差异有统计学意义(P＜0.01)。而孕前未体检者三组差异无统计学意义，见表1。

表1 不同孕周孕妇一般情况比较(例)

2.2 不同孕期组假丝酵母菌检出情况

2.2.1 不同孕期假丝酵母菌检出率比较 早孕组假丝酵母菌检出率为44.00%，中孕组为28.67%，晚孕组为31.33%；孕期平均检出率为33.50%。因早孕组就诊者的特殊性，假丝酵母菌阳性检出率与中、晚孕组检出率差异有统计学意义(P＜0.05)；中、晚孕组假丝酵母菌检出率差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表2 不同孕期假丝酵母菌检出率比较(例)

2.2.2 既往有VVC病史的孕妇假丝酵母菌检出情况比较 早孕组有既往史的孕妇假丝酵母菌检出29例，检出率为54.72%(29/53)；无既往史者检出15例，检出率为31.91%(15/47)(P＜0.05)。中孕组有既往史的孕妇假丝酵母菌检出24例，检出率为70.59%(24/34)；无既往史者检出19例，检出率为16.38%(19/116)(P＜0.01)。晚孕组有既往史的孕妇假丝酵母菌检出29例，检出率为64.44%(29/45)；无既往史者检出18例，检出率为17.14%(18/105)(P＜0.01)。三组差异均有统计学意义，说明既往有VVC病史也增加了孕妇感染假丝酵母菌的危险性，见表3。

表3 有无既往史孕妇假丝酵母菌检出情况(例)

2.3 妊娠期阴道假丝酵母菌菌种分析

2.3.1 妊娠期假丝酵母菌菌种分析 400例孕妇中，假丝酵母菌培养阳性134例，占33.5%(134/400)；其中白色假丝酵母菌91例，占67.91%(91/134)，为阴道假丝酵母菌感染的主要病原菌。非白色假丝酵母菌42例，占31.34%(42/134)，其中光滑假丝酵母菌所占比例最高，为17.16%(23/134)。见表4。

表4 妊娠期假丝酵母菌菌种分析(例)

2.3.2 不同孕期菌种分布情况 早、中、晚孕期均以白色假丝酵母菌最为多见，但从整个孕期来看，白色假丝酵母菌感染率逐渐下降，而非白色假丝酵母菌感染上升，孕晚期非白色假丝酵母菌感染较早、中孕期高，见表5。

表5 不同孕期菌种分布情况[例(%)]

2.4 不同孕期阴道假丝酵母菌病与假丝酵母菌携带者的比较 随着妊娠进展，VVC孕妇白色假丝酵母菌比例逐渐下降，而非白色假丝酵母菌的比例逐渐上升，两者的构成比与孕妇是否出现症状差异有统计学意义(P＜0.05)，见表6。

表6 白与非白VVC和携带者情况的比较[例(%)]

3 讨论

阴道假丝酵母菌病(VVC)是最常见的女性生殖道感染性疾病之一，发病率高，据报道，70%～75%的妇女一生中至少患过一次假丝酵母菌性阴道炎[2]。正常情况下，假丝酵母菌与机体处于共生状态，当某些诱因破坏这种平衡时，假丝酵母菌由酵母相转为菌丝相，在局部大量生长繁殖，引起黏膜皮肤感染。

3.1 妊娠期阴道假丝酵母菌检出状况分析 妊娠期由于生理变化而成为特殊的时期，阴道假丝酵母菌病发病率为非孕妇女的两倍[1]，特别是妊娠后3个月的发病率更是显著增高。据de Leon[3]报道，孕妇感染率高达56%，其中早孕期达23.15%，中孕期达22.16%，晚孕期达18.11%，21.1%为全孕期感染。本研究中，妊娠期阴道假丝酵母菌阳性率为33.50%，其中早孕期为44.00%，中孕期为28.67%，晚孕期为31.33%。早孕期就诊者因顾虑胚胎，通常不愿行妇检，在本研究抽取对象中，大部分是有不适感，如阴道分泌物增多、外阴阴道瘙痒、既往曾患VVC等，因此，早孕组假丝酵母菌培养阳性率较中、晚孕组高。但中、晚孕期假丝酵母菌培养阳性检出率差异无统计学意义，因此，可以认为，孕期假丝酵母菌检出率不随孕周改变而发生明显变化。

孕前曾感染假丝酵母菌的孕妇在孕期感染假丝酵母菌比例，明显高于孕前非感染者。可能是孕前治疗后阴道内仍有假丝酵母菌定植，即为无症状携带者。Daniels等[4]调查结果认为大部分定植状态下的菌株与随后引起症状的菌株有相同的遗传特性，因此VVC多为内源性感染。

妊娠期机体免疫受到抑制，母体细胞免疫功能下降保证了母体不对带异体抗原的胚胎发生排斥。阴道环境中高水平的雌激素刺激阴道上皮细胞成熟，产生糖原增多，为假丝酵母菌生长和芽生提供了极佳的碳源[5]；同时，雌激素刺激下，阴道柱状上皮向复层鳞状上皮转化，使上皮更易被假丝酵母菌粘附，从而导致妊娠期外阴阴道假丝酵母菌发病率升高。Tarry等[6]对雌激素敏感的假丝酵母菌进行研究发现，白假丝酵母菌通过表达具有高亲和性的雌激素结合蛋白(Estrogen-binding protein，EBP)与雌激素相互作用，大大增加其在阴道内的寄居，进一步形成假菌丝，增强假丝酵母菌的毒力。本研究指出妊娠前曾患有VVC是孕期VVC的高危因素之一。

早孕期，56.82%的假丝酵母菌培养阳性的孕妇出现症状，到晚孕期，这一比例增加至82.98%。中、晚孕组有症状者较早孕组明显增多，随着妊娠的进展，假丝酵母菌带菌孕妇越来越多地表现为有症状感染者，增加了晚孕期的发病率。400例研究对象中，早、中、晚孕期VVC患者所占比例分别为6.25%、8.00%、9.75%，全孕期VVC所占比例为24.00%，与2001年刘安丽等[7]报道的孕妇感染率(50.12%)，有症状者(40.73%)相比要低一些，可能与近年来人们生活水平及孕期保健意识提高有关。Fidel等[8]给去势后的小鼠注射外源性雌激素，随后在其阴道内注入白色假丝酵母菌孢子，动态观察小鼠阴道灌洗液的念珠菌载量，发现雌激素化小鼠2 d后出现高水平的假丝酵母菌载量，伴随雌激素水平下降，假丝酵母菌的载量随之下降。张建平等[9]分析92名健康孕妇外周血，结果为T淋巴细胞和杀伤细胞较正常明显下降，而正常T淋巴细胞可抑制假丝酵母菌繁殖。因此，孕期VVC感染率比孕前高，并随孕周增长而上升。

3.2 妊娠期妇女阴道假丝酵母菌菌种分析 对134例假丝酵母菌阳性菌株的分析鉴定显示，白假丝酵母菌最多，占67.91%，其次是光滑假丝酵母菌，占17.16%，与2000年Lisiak等[10]报道的白假丝酵母菌的比例(81.97%)相比明显下降。而第2位的光滑假丝酵母菌比例则由11.06%增加到17.16%，这表明虽然白假丝酵母菌仍是妊娠期妇女阴道假丝酵母菌的主要菌种，但非白假丝酵母菌已明显增多。多数学者认为非白色念珠菌感染的增加与单剂量短疗程口服和局部抗念珠菌治疗、非处方药广泛应用以及对复发性外阴阴道假丝酵母菌病(Recurrent vulvovaginal candidiasis，RWC)长期不适当的维持治疗和重复治疗有关。

从各孕期检出的假丝酵母菌鉴定结果中可见，早、中、晚孕期均以白假丝酵母菌最为多见，其次是光滑假丝酵母菌，晚孕期白假丝酵母菌检出比例较早、中孕期低，而非白假丝酵母菌比例高于早、中孕期，但经统计学分析，差异无统计学意义，因此认为，妊娠各期阴道假丝酵母菌的菌种大体分布是一致的。早孕期VVC患者中白假丝酵母菌带菌的比例非常大，无症状孕妇白假丝酵母菌与非白假丝酵母菌带菌的比例几乎相等；而到晚孕期，有症状孕妇白假丝酵母菌带菌的概率有所降低，而无症状者携带非白假丝酵母菌的比例却增高。造成此现象的原因有待进一步研究，但各孕期白和非白假丝酵母菌构成比对妊娠期临床症状的规律性影响可能会为今后妊娠期VVC的诊断和治疗提供较为简单、直观的参考依据。

[1]Kamara P,HyltonKong T,Brathwaite A,et al.Vaginal infections in p regnant women in Jamaica：prevalence and risk factors[J].Int J STDAIDS,2000,11(1)：516-520.

[2]乐 杰,谢 幸.妇产科学[M].7版.北京：人民卫生出版社,2008：4.

[3]de Leon EM et al.Prevalence and risk factors diabetes[J].BMC Infect Dis,2002,2(1)：12-18.

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[5]李 奎,刘朝晖.外阴阴道假丝酵母菌病与阴道局部环境[J].实用妇产科杂志,2010,26(2)：87-89.

[6]Tarry W,Fisher M,Shen S,et al.Candida albicans：the estrogen target for vaginal colonization[J].J Surg Res,2005,129(2)：278-282.

[7]刘安丽,张 海,刘家恒.968例假丝酵母菌性阴道炎临床病例分析[J].河南职工医学院学报,2001,2(1)：160.

[8]Fidel PL,Cutright J,Steel G.Effect of reproductive homoes of experimentalVaginal Candidiasis[J].Infect Immun,2000,68(2)：651-657.

[9]张建平,陈立斌.妊娠中晚期外周血T淋巴细胞亚群和细胞的观察[J].现代妇产科杂志,2002,11(2)：155-157.

[10]LisiakM,Klyszejko C,Marcinkowski Z,et al.Yeast species identification in vulvovaginal candidiasis：suscep tibility to nystatin[J].Ginekol Pol,2000,71(9)：959-963.