我院静脉输注药学监护的案例分析*

马 迎，郑万有，邢 丽，刘 梅

(天津市中心妇产科医院，天津 300100)

静脉给药以起效快、血药浓度高、剂量准确成为临床抢救和治疗的重要措施之一, 但随着输液品种增多，临床用药不规范及不合理使用现象日趋严重,随之而来的输液并发症和不良反应风险也相应增加。本院2008年起为此专设临床药师岗，对静脉输注处方医嘱进行审核。

本院静脉药物配置药学监护的内容为：①正确的选药：审察用药指征、禁忌证、重复用药情况；②正确的使用药物：考查剂量、给药途径、给药速度、溶媒、配伍禁忌；③评估药物治疗效果：记录患者对药物的反应，分析可能影响疗效的因素，如患者病理生理状态、药物相互作用、药物不良反应，评估和调整治疗方案。3年来，通过对静脉输注处方医嘱的审核，发现存在一些静脉不合理给药现象。现对医嘱审核工作中记录的不合理用药情况进行统计分析。

1 资料和方法

1.1资料来源 资料来源于本院2008年1月—2010年12月,审核所有住院病人静脉配置药物医嘱处方,发现不合格处方211例。依据《中国药典》、《静脉药物配置中心实用手册》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《临床药理学》、药品说明书等有关资料,对输液处方中配伍、溶媒、给药剂量、给药途径、滴注速度、电脑录入等情况进行审核和分析[1]。

1.2统计方法 采用回顾性分析方法，按给药方法不合理、药物配伍禁忌、给药剂量不合理、不对症用药或用药指征控制不严、医嘱输入不规范等不合理用药进行分类统计，同时对不同类型的药物配伍禁忌也进行分析统计。

2 结果

不合理用药分类、不同类型和药物配伍禁忌统计结果见表1和表2。

3 不规范用药情况分析

3.1给药方法不合理 给药方法不合理占不合格处方的2.49%，主要表现为给药频次和给药途径不合理。常见给药频次不合理主要表现在抗菌药物的使用上，如将时间依赖性药物头孢替唑1日的用量1次使用，这种给药方式会造成患者瞬间血药浓度过高引起不良反应的几率增多，且人为造成给药间隔时间延长，不能有效地发挥抗菌药物的作用，造成耐药性增加[2]；常见的给药途径不合理主要表现为将非静滴的药物改为静滴使用，如维生素B1只能肌肉注射，不可静脉滴注。

表1 不合理用药分类统计

表2 配伍禁忌分类统计表

3.2药物配伍禁忌 配伍不合理现象在这次统计中最为普遍，占不合格处方的53.85%。药物之间的配伍合理与否，会影响到药物的疗效和治疗的安全性，因此静脉滴注药物的配伍必须考虑药物之间的相互作用。本院常见的不合理配伍有以下5种情况：①造成pH改变引起的配伍禁忌,在配伍禁忌中占的比例为26.54%；②导致结构改变引起的配伍禁忌占31.07%；③联用药物不相溶占14.24%；④中西药物配伍禁忌占24.27%；⑤药理作用叠加占3.88%。例如：氨茶碱加入5%葡萄糖中输注，氨茶碱为茶碱和乙二胺的复合物，pH约9.6，偏碱性，遇酸性物质发生酸碱反应析出茶碱沉淀[3]。维生素C 在体内脱氢，形成可逆性氧化还原系统，具有很强的还原性，与胰岛素合用影响胰岛素活性失活，甚至使胰岛素失效，导致体内血糖不稳定升高[4]。碳酸氢钠加5%葡萄糖中，碳酸氢钠在酸性条件下生成二氧化碳；中(长)链脂肪乳与氯化钾混合，电解质的阳离子可以中和脂肪乳颗粒上磷脂负电荷，使脂肪颗粒相互发生聚集最终导致水油分层[5]，脂溶性维生素与电解质不能混合使用也是同样原理。头孢孟多与羟乙基淀粉大分子形成络合物，产生沉淀；磷酸盐存在于地塞米松、三磷酸腺苷、二磷酸糖及磷酸二氢钠(作为药液中的缓冲成分)等药物中，混合糖电解质中含有钙离子，钙离子可与磷酸盐、碳酸盐生成钙沉淀，因而混合糖电解质不能与果糖二磷酸液混合。丙氨酰谷氨酰胺注射液与电解质不相溶，直接混合输注易发生化学反应，改变组成结构，须先与氨基酸溶液或含有氨基酸的溶液混合稳定后再与电解质溶液配伍。香菇多糖为中药注射液，成分复杂，与西药联用容易发生化学反应形成络合物，致药效降低以及发生不良反应风险增高。氨基酸己酸注射液和酚磺乙胺注射液都是凝血药，氨基酸己酸注射液抑制纤维蛋白溶酶原的激活因子，使其不能激活为纤维蛋白溶酶，从而抑制纤维蛋白的溶解，产生止血作用，酚磺乙胺注射液增加血小板的数量，增强其聚集性和黏附性，缩短凝血时间，加速血块收缩[1]，二者联用作用于凝血机制多个环节，药理作用叠加，易有血栓形成的风险。

3.3给药剂量不合理 正确的治疗方案必须要有合适的剂量，药物剂量过低，则难以达到治疗效果；药物剂量过高，则容易导致药物蓄积而产生不良反应，同时药物的毒性会给患者身体造成伤害。常见的给药剂量不合理主要表现为超剂量给药；在5%葡萄糖注射液500 ml中加入2支复方维生素注射液，而药品说明书明确指出500 ml溶媒中只能加入1支。头孢他啶对于一些重度感染，每次2 g，q 8 h，每日最大量为6 g，而对于65岁以上老年患者应减至正常量的2/3～1/2，每日剂量应不超过3 g。

3.4不对症用药或用药指征控制不严 白蛋白是血浆中含量最多、分子最小、溶解度大、功能较多的一种蛋白质。血浆胶体渗透压的维持主要依靠血浆中的白蛋白，血浆白蛋白能与体内许多难溶性的小分子有机物和无机离子可逆地结合形成易溶性的复合物，成为这些物质在血液循环中的运输形式。白蛋白制剂的使用对享受医保患者有严格的控制，但对非医保患者存在白蛋白制剂用药指征控制不严的现象:有的患者一开始就不具备使用白蛋白的指征,有的患者其生化指标已达到正常但还继续使用,造成了医药资源的浪费和患者经济负担的加重[6]。抗生素合理使用的建议：①已明确的病毒感染一般不使用抗菌药物;②对发热原因不明，且无可疑细菌感染征象者,不宜使用抗生素，对病情严重或细菌感染不能排除者可酌情选用抗生素，同时严格掌握抗生素使用的适应证、禁忌证,密切观察治疗效果和不良反应；③严格掌握抗生素联合应用和预防应用的指征；④制定个体化的给药方案,注意剂量、疗程和合理的给药方法、间隔时间和途径[7]。

3.5医嘱输入错误 医嘱输入错误在日常医嘱审核工作中也常有发生，占不合理用药的5.5%，主要是临床医师对药物规格剂量不熟悉或工作时粗心造成的。常见的有：载体数量输入错误，开具的输液规格和使用剂量不一致，如开具规格为100 ml，实际使用剂量为250 ml；用药剂量输入错误，如欲开具奥硝唑剂量为0.5 g，而误开为为5.0 g。

本院药学监护在控制临床输液不良反应时, 注重药物间的相互作用监测,尽量减少输液中过多的联合用药。药师要运用药效学、药动学方面的知识，并结合患者因素、环境因素及用药情况等作出综合判断。还应考虑到不同患者使用同一种药物不能采用相同的给药方案，因同一种药物在不同患者体内的药动学过程和参数各不相同。在今后工作中本院药学监护应充分利用计算机网络，建立药学情报资料库，实现档案化管理；药师把药学信息通过医院计算机网络及时传递给用户(药学人员、医生、护士和患者)，药师在处理不合理医嘱时加强药学专业知识的学习,加大合理用药知识的宣传。药师与医生积极合作，参与药疗方案设计，提高药物疗效，减少不良反应，提高患者的用药依从性[8]。

1 陈新谦，金有豫，汤光主编.新编药物学.第16版.北京：人民卫生出版社，2007:1

2 滕海龙.抗菌药物临床不合理应用现状及改进措施．中国药物滥用防治杂志，2007，13(1)：52

3 罗小勇.氨茶碱静滴的不良反应.海南医学，2010,21(6)：56

4 刘亚萍.糖尿病药物的不良反应分析.现代医药卫生，2008,24(19)：2982

5 郦尧旺，陈亚媚，朱光辉.静脉滴注脂肪乳致不良反应70例文献分析.中国药业，2010,19(17)：58

6 肖婷予.人血白蛋白的不良事件及原因分析.中国临床药学杂志，2010，19(2)：132

7 庞洪卫.合理使用抗生素.中国现代药物应用，2010,4(1)：125

8 钟洪兰.医院信息系统与药学监护.现代医院，2010，10(8)：144