微创锁定接骨板技术治疗复杂肱骨干骨折

田 耘 周 方 姬洪全 张志山 郭 琰

(北京大学第三医院骨科,北京 100191)

复杂的肱骨干骨折多由高能量损伤所致,这类骨折常需要内固定治疗。对于肱骨干粉碎、多段骨折,较长的钢板固定成为主要选择。由于肱骨近端的前侧肱二头肌腱走行于此,三角肌止于肱骨中1/3外侧,所以较长的钢板放置于外侧非常困难。钢板放置于后侧在操作过程中不可避免的要解剖游离桡神经,同时需要劈开肱三头肌,创伤较大。利用微创接骨板技术(minimally invasive plate osteosynthesis,MIPO)治疗肱骨干骨折国内外已有不少有益的尝试[1～3]。 2005年 1月 ～2008年 12月,我们采用MIPO技术自肱骨前外侧经皮插入钛板治疗肱骨粉碎骨折,取得了良好的治疗效果,现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组 26例,男 16例,女 10例。年龄 22～74岁,平均 42岁。受伤原因:车祸 10例,高处坠落 12例,摔倒 4例。骨折分型采用 AO分类:B型骨折 15例,C型骨折 11例。合并桡神经损伤 2例。

病例选择标准:①肱骨干粉碎骨折,AO分型 B、C型骨折;②骨折类型不适用髓内针固定;③随访超过 1年以上。

1.2 方法

钛板选择根据骨折的位置、骨折块的形态及骨折线跨度,使用 SYNTHES公司提供的钛板,其中长PHILOS钛板固定 12例,3.5 mm锁定加压钛板 11例,4.5 mm重建钛板 3例。仰卧位,全身麻醉。取肩峰前外侧肱骨头体表投影区纵行切口 4 cm,分离三角肌,于三角肌下肱二头肌长头腱外侧潜行分离,到达骨膜。同时在肱骨远端前外侧做 4 cm有限切开,找到肱二头肌与肱肌间隙,将肱二头肌牵向内侧,显露肱肌前面,纵行切开肱肌。透视下行肱骨牵引复位,恢复肱骨骨折块序列。从肱骨大结节处以钛板推出隧道,将钛板轻度预弯以适应肱骨前面形态。沿隧道插入预弯的锁钉钛板,如果是PHILOS钛板,从近段向远段在肱肌下潜行紧贴肱骨前面,确保钛板位于肱骨远端前面(图 1)。如果是3.5mm或4.5 mm锁定钛板,可从远端逆行插入。在钛板近端安装锁钉瞄准器,临时打入克氏针,再于钛板最远端锁定孔打入克氏针,透视调整钛板位置及骨折位置,对位和对线满意后,先以 1枚皮质骨螺钉将钛板与肱骨靠近,再以锁钉将钢板固定于肱骨上,透视下确定骨折复位满意。若为肱骨多段骨折,则使用 1枚或 2枚螺钉固定中间较大骨折段。远近端各有 3枚锁定螺钉即可。

图 1 女,74岁,右肱骨干粉碎骨折,AO分型 C型。a.术前 X线片示肱骨近端、肱骨干粉碎骨折;b.术前重建 CT示粉碎骨折块形态及位置;c,d.术后 2 d X线示骨折良好复位和固定;e,f.术后 3个月骨折愈合;g.术后 6个月肩关节功能;h.微创切口愈合良好

1.3 随访及疗效评估

术后 1、2、3、6、12个月拍肱骨正侧位 X线平片,观察骨折复位维持及骨折愈合情况,包括骨折成角、移位、内固定松动折断、骨痂生长等情况。术后 6个月根据 UCLA肩关节评分系统评估肩关节功能[4]。UCLA肩关节评分系统从肩部的疼痛、功能、屈伸活动角度、屈曲的力量及患者的满意度几方面进行评估,优:34～35分;良:29～33分;差 :29分以下。

2 结果

手术时间 2.0～4.5 h,平均 3.2 h;术中出血量30～200ml,平均 60ml。术中探查骨折端证实没有桡神经嵌入。术后住院3～5 d,平均 4 d。无血管损伤、切口感染病例。2例出现桡神经损害的症状:1例术后出现伸指、伸腕无力,但感觉存在,2周后功能恢复;1例术后出现桡神经完全麻痹,术后进行物理康复、电磁刺激及神经营养药物(甲钴铵)等治疗,3.5月后桡神经功能恢复。1例出现肩关节撞击症状,因钛板位置较高引起,术后 1年内固定取出,症状消失。26例骨折术后 3～5个月,平均 4个月愈合。 26例随访 18～36个月,平均 26个月,术后 6个月 UCLA肩关节功能评分:优 15例,良 9例,差 2例,优良率为 92.3%(24/26)。

3 讨论

3.1 肱骨骨折治疗的传统观点

复杂的肱骨干骨折是治疗的难点,特别是肱骨近端合并中段的粉碎骨折。传统手术治疗主要有普通加压钢板及髓内钉固定。该方法有相应的特点和局限性:普通加压钢板需要较大切口、广泛剥离骨膜,不利于骨折愈合。常规后方入路和外侧入路,肱骨干后侧和中段的前外侧面相对较平整,适合放置直的钢板固定[1,5]。但在肱骨干前外侧和后侧放置钢板固定骨折必须先暴露并保护桡神经,且钢板需要置于桡神经深面,须探查桡神经,增加了手术以及钢板取出时桡神经损伤的几率;髓内钉固定对肱骨干骨折有着创伤小的特点,但对于肱骨近端骨折,合并肱骨干骨折的病例,髓内针的近端进针显然不易实施。

3.2 微创锁定接骨板固定技术的解剖基础

肱骨周围解剖结构复杂,近段前侧有肌皮神经,内侧有正中神经、尺神经、肱动脉和肱静脉通过,上段内侧尚有桡神经走行,中段后侧有桡神经经桡神经沟内通过并在肱骨干中下交界处穿经外侧肌间隔,行走于肱骨干下外侧。肱骨干本身形态也较复杂,中段以上为圆形且较粗,以下逐渐变细,至下段逐渐变成扁三角形,并稍向前倾。肱骨干前缘起自肱骨大结节,经大结节间沟,向下止于冠状突窝上缘,其形态接近一直线。肱骨干前缘上段为较明显的骨峙,而中下段逐渐变得扁平,适合放置钢板固定。肱骨干中下段前方覆盖有肱肌,其浅层为肱二头肌,没有重要的血管神经,肱骨干前内侧面较平整,是钢板放置的理想部位[1,5]。

Apivatthakakul等[1]对 5具新鲜尸体的 10支上臂进行解剖实验。上臂外展 90°,完全旋后位,切口位于肩峰前下 6 cm,切口长度 3.0 cm,自肱二头肌腱外侧插入钢板,他们认为前路置入钢板可以实行MIPO技术。前路置入的优点包括:不会损伤腋神经;可以避开桡神经走行;螺钉不会打入桡神经沟从而损伤桡神经;可以插入直钢板,无须过多的弯曲钢板。

Livani等[5]通过大量尸体解剖和相关资料以为:肱骨的前方比较平坦,肱骨中下段神经血管从外侧到内侧分布主要是:桡神经(肱桡肌和肱肌之间,且靠近肱桡肌一侧),肌皮神经上臂分支(在肱肌和肱二头肌之间,且肱肌表面极易探及),肱血管束(位于肱二头肌内侧)。在肱肌后方,肱骨表面,肱二头肌外侧,肱桡肌内侧是手术安全区域。

3.3 微创固定技术治疗肱骨干骨折的可行性

近年来,随着内固定技术及骨折治疗观念的发展,传统的坚强固定,逐渐向生物固定发展,骨折的治疗着重于寻求骨折稳定和软组织完整之间的平衡,强调微创技术和无创技术,最大限度地保留骨折局部的血运。MIPO技术得到广泛的认可和应用,根据解剖特点肱骨干平坦的前面,成为安置钢板的理想地点。对于长骨干骨折的生物固定原则包括:远离骨折部位进行复位,以保护骨折局部软组织的附着,不以牺牲骨折局部的血运,来强求骨折局部的解剖复位;使用低弹性模量、组织相容性好的材料,减少内固定与骨之间的接触,尽可能减少手术的暴露时间。 Yang[2]和 Fernandez-Dell'Oca等[3]报道应用螺旋钢板技术将直钢板沿纵轴扭转,经肩关节外侧三角肌切口,肌下插人钢板,钢板近端置于肱骨近端外侧,远端置于肱骨干中段前侧,钢板插入时须贴紧骨膜并在腋神经深面,以防损伤腋神经,治疗累及肱骨近端和肱骨干中上段的骨折,手术随访结果令人满意。

应用桥接钢板技术治疗肱骨干骨折已经有不少学者进行探索,并获得良好的治疗效果[5～12]。基于文献参考和结合生物固定的理念,我们设计治疗肱骨干粉碎骨折时,采用生物固定的原理,减少对骨折断端的血供破坏。我们使用锁定钢板技术和微创技术,26例复杂的肱骨干骨折经过治疗后,全部获得骨愈合,没有出现钢板及螺钉断裂现象,特别是老年合并骨质疏松患者,骨折愈合满意。

本组 2例出现桡神经损害症状,1例可能原因是因为骨折粉碎,助手在实行牵引复位时,牵引力量过大,对桡神经产生牵拉伤,术后 3.5月神经功能才恢复;另 1例是术中暴露远端骨干时,拉钩对桡侧组织牵拉过重,位于拉钩下的桡神经受到拉钩损伤所致,术后 2周神经功能逐渐恢复。此 2例均是早期手术中出现的病例,我们在随后的此类骨折患者治疗中,术中做到均匀牵引复位,避免暴力。本组 1例出现肩关节撞击症状,原因是肱骨近端骨折合并肱骨干骨折,安置钢板时,刚板位置比较高,达大结节上位置,影响肩关节外展。处理方法是骨折愈合后早期将内固定取出,恢复肩关节功能。此后在安放钢板时,注意钢板近端位置低于肱骨大结节最高点1.0 cm,以减少对肩关节功能的干扰。

3.4 微创固定技术钢板的选择

微创钢板内固定技术治疗肱骨干骨折可选用的内固定钢板很多。初期的报道多应用的是普通动力加压钢板,传统的动力加压钢板和限制性接触 -动力加压钢板治疗大部分肱骨干骨折可取得坚固固定及不错的愈合效果[2,3]。但当出现多段粉碎性骨折、骨质疏松性骨折及病理性骨折时,固定容易出现失败。锁定钢板在理论上有优于传统钢板的优势,钢板与螺钉锁定所提供的角稳定性使其能更好地对抗扭转应力,且作为一个内支架可保持骨与钢板间存在一定的间隙,因而保护了骨折愈合的生物学环境。这两个原因使其更适合用于肱骨干骨折的微创治疗。国内外很多报道采用锁钉钢板固定肱骨干粉碎骨折,也取得了良好的效果[6,10,12]。在锁定钢板类型的选择上,针对肱骨近端合并肱骨干的骨折,我们多选择 SYNTHES公司提供的 PHILOS钢板固定,因其良好的近端骨折处理结构特点提供了近端坚强的支持(图 1)。针对肱骨干中段的粉碎骨折,钢板直径有着不同的选择。亚洲人的身高和骨质结构特点,与欧美人比较起来,相对瘦小,肱骨干直径相对较细,多数情况下选择 3.5 mm锁钉钢板可以获得足够的固定强度,本组 11例选择 3.5 mm钢板固定,没有出现钢板折断病例,获得良好的治疗效果。当患者肱骨结构比较粗大,特别是较高身高的男性患者,可选择 4.5 mm锁钉钢板,本组 4例。

随着微创技术和锁定钢板技术的发展,复杂的长骨干骨折好的治疗结果成为可能,我们的研究表明微创锁定接骨板技术治疗复杂肱骨干骨折,可以获得良好的治疗效果,具有创伤小、骨折愈合快、患者功能恢复满意的特点。

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