临床Ⅰ期非小细胞肺癌电视胸腔镜肺叶切除术中淋巴结清扫的对照研究

罗宜人 王耀鹏 王明钊 沈 毅

(青岛大学医学院附属医院胸外科,青岛 266003)

对于早期肺癌患者,电视胸腔镜肺叶切除术(video-assisted thoracoscopic lobectomy,VL)是一种新的良好选择。我们从 2006年 3月开展早期肺肿瘤电视胸腔镜肺叶切除术,至 2009年 5月成功施行104例。成功的 VL手术应该是一个和开胸手术同样的标准的解剖性肺叶切除及区域性淋巴结清扫术。随着手术技术逐渐熟练,手术时间逐渐缩短。为了研究 VL手术淋巴结清扫效果,我们从 2008年2月开始,对于适合 VL者按患者意愿进行分组治疗,对比淋巴结清扫情况,现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

选择我院 2008年 2月 ～2009年 5月术前经强化 CT、PET-CT等评价为临床Ⅰ期肺癌,按患者意愿选择手术方式非随机分为电视胸腔镜肺叶切除术组(VL组)和开胸组,行解剖性肺叶切除、系统性淋巴结清扫,病理为非小细胞肺癌患者 69例。2组一般资料见表1。VL组腺癌构成比高于开胸组。

表1 2组一般资料比较

1.2 方法

全部手术均由同一组手术医师完成,行解剖性肺叶切除,均采用双腔气管插管全身麻醉方法,术中单侧肺通气模式。①开胸组采用标准后外侧切口,使用美外公司 TA 30-3.5处理支气管,爱惜康慕斯线结扎处理血管,TA60-3.5处理发育不全的叶间裂。②VL组手术[1]切口约 5 cm,位于腋前线和锁骨中线之间第 4或者 5肋间,不用肋骨撑开器完成手术,使用强生公司 ATW45钉仓处理动脉和静脉,ATB45钉仓处理发育不全的叶间裂,ATG45钉仓处理支气管,部分较细血管采用 Teleflex Medical公司胸腔镜手术用 Hem-o-lok clips处理。手术中应用电刀游离淋巴结,尽量避免和减少出血。术中粘连条索或出血点多通过钳夹后电凝或者 Hem-o-lok clips处理。尽可能完整整块切除淋巴结,这样可以保持解剖视野清晰,层次分明,出血少且安全。淋巴结清扫范围参考 MD-ATSmap[2]肺癌区域淋巴结图谱进行。从肺叶标本取出胸腔开始清扫淋巴结开始计时,至清扫完成冲洗胸腔时计算淋巴结清扫时间;清扫淋巴结总数包括肺叶解剖过程中切除的淋巴结、区域淋巴结清扫时切除的淋巴结和肺叶标本离体后解剖切除的淋巴结。

1.3 统计方法

2 结果

2.1 VL组和开胸组淋巴结清扫情况比较

VL组清扫淋巴结个数和各组淋巴结阳性数与开胸组比较差异无显著性(P＞0.05);与开胸组比较,VL组清扫淋巴结组数少,淋巴结清扫时间长,差异有显著性(P＜0.05)。术后病理分期(1997年AJCC第 5版 TNM分期)2组比较差异无显著性(P＞0.05)。见表2。

表2 2组淋巴结清扫情况比较±s)

表2 2组淋巴结清扫情况比较±s)

组别 清扫淋巴结组(组)清扫淋巴结数(个)清扫淋巴结时间(min)N 1淋巴结数(个)N1阳性数(个)N 2淋巴结数(个)N 2阳性数(个)pTNM分期ⅠA ⅠB ⅡA ⅡB VL组(n=43)4.2±0.7 12.1±3.0 33.8±8.7 7.9±2.7 1.0±0.8 3.9±0.8 0.1±0.2 8 19 5 11开胸组(n=26)4.7±0.9 13.1±2.4 22.6±3.9 8.1±3.0 1.0±0.7 4.0±0.6 0.1±0.2 4 11 7 4 t(χ2)值 t=-2.578 t=-1.442 t=6.186 t=-0.286 t=0.000 t=-0.550 t=0.000 χ2=3.064 P值 0.012 0.154 0.000 0.776 1.000 0.584 1.000 0.382

2.2 随访

VL组术后随访 41例,中位随访时间 11个月(1～18个月),其中 15例有淋巴结转移者术后施行标准(参考非小细胞肺癌 -2009 NCCN指南)含铂类 2药化疗治疗;开胸组术后随访 21例,中位随访时间 10个月(1～16个月),其中 8例有淋巴结转移者术后行标准含铂类 2药化疗治疗。2组随访时行胸部 CT等检查,均无肿瘤局部复发、纵隔淋巴结转移和全身远处转移,无死亡病例。

3 讨论

电视胸腔镜可以完成解剖性肺叶切除。经过多年的探索实践,病变肺叶切除加系统性胸内淋巴结清扫已成为肺癌达到根治的金标准。随着电视胸腔镜在临床应用越来越广泛,对电视胸腔镜操作越来越熟练,实践证明规范地完成解剖性肺叶切除是安全、可行的[3,4]。在镜下术野组织显示清楚,且有时能提供比直视下更好的视野,再辅以特殊器械完成解剖性肺叶切除是毋庸置疑的。电视胸腔镜可以完成同质量的系统性胸内淋巴结清扫[5]。McKenna等[1]报道,电视胸腔镜下不但能完成常规的肺叶和全肺切除术,而且还能完成规范的胸内淋巴结清扫。Watanabe等[6]报道电视胸腔镜清扫淋巴结数、每组淋巴结数及术后死亡率、复发率等与传统开胸组无显著差异,电视胸腔镜组并不逊色于传统开胸组。

本研究采用非随机对照研究,但是分组原因与疾病本身影响较小,分组后的年龄、肿瘤病理性质、手术切除肺叶位置和肿瘤大小比较差异无显著性,所以本研究分组有较强的可比性,研究结果可信。本研究中胸内淋巴结的清扫数目、淋巴结清扫阳性结果与传统开胸手术相似,说明电视胸腔镜手术完成系统性胸内淋巴结清扫并不逊色于传统开胸,从质量及数量上与传统开胸无显著差异,尽管电视胸腔镜手术清扫淋巴结组数略少,时间较长,但是所带来的影响较小,随着手术熟练程度的增加和胸腔镜器械的改进,这之间的差距会逐渐缩短。所以,电视胸腔镜辅助小切口完成标准的肺癌根治术是完全可能的。电视胸腔镜辅助小切口不切除肋骨,并且也不撑开肋骨,只是辅以小切口完成肺癌根治术,与传统的后外侧开胸手术相比其创伤小,对患者手术以后的影响小,从而使患者术后恢复快,咳嗽排痰有力,减少了术后肺部感染及肺不张等并发症。电视胸腔镜术后患者的长期生存率是我们正在研究和观察的问题。

作为微创手术方式的 VL,受限于我们手术器械和手术熟练程度的制约,还不能进行高难度的手术。我们选择 VL手术病例方面,淋巴结明显肿大和转移阳性仍然是相对手术禁忌。但是随着手术熟练程度增加,对于强化 CT显示较小但是 PETCT中代谢增高的阳性淋巴结病例,我们也开始尝试胸腔镜手术并严格清扫,这些病例短期效果良好。

淋巴结多伴随血管和支气管生长,阳性肿大淋巴结容易与肺门结构致密粘连和浸润,导致腔镜下肺门解剖困难和肿瘤残留,以及增加出血等手术风险,并且较大延长手术时间,增加手术创伤,违背微创手术理念,所以淋巴结肿大情况仍然是影响我们选择 VL手术病例的主要因素之一。对于影像学资料不考虑阳性但已经发生淋巴结转移的病例,手术结果显示,这些阳性淋巴结多没有影响手术操作和增加手术困难,这也是我们术后病理结果中存在部分阳性淋巴结的原因。

我们认为在合适的手术指征范围内,VL较传统的开胸手术显示了优越性。VL手术中淋巴结清扫技术已经较为成熟和熟练,在选择的临床Ⅰ期病例中基本能达到开胸手术效果,满足标准肺癌根治术的区域淋巴结清扫要求。

1 McKenna RJ,Houck W,Fuller CB.Video-assisted thoracic surgery lobectomy:experience with 1100 cases.Ann Thorac Surg,2006,81:421-426.

2 Mountain CF,Dresler CM.Regional lymph node classification for lung cancer staging.Chest,1997,111:1718-1723.

3 Jason P,Francine R,Juan P,et al.Video-assisted thoracoscopic lobectomy:State of the art and future directions.Ann Thorac Surg,2008,85:705-709.

4 Onaitis MW,Petersen RP,Balderson SS,et al.Thoracoscopic lobectomy is a safe and versatile procedure:experience with 500 consecutive patients.Ann Surg,2006,244:420-425.

5 张铁娃,禹 亮,姜久仰,等.全胸腔镜下非小细胞肺癌淋巴结清扫的临床研究.中国微创外科杂志,2009,9(8):696-699.

6 Watanabe A,Koyanagi T,Ohsawa H,et al.Systematic node dissection by VATS is not inferior to that through an open thoracotomy:a comparative c linicopathologic retrospective study.Surgery,2005,138(3):510-517.