2种隐瘢痕腹腔镜胆囊切除术的比较研究

黄安华 王维东 陈炳官 胡 海

(同济大学附属东方医院微创外科,上海 200120)

随着微创外科技术的不断发展,腹腔镜单一部位手术(laparoendoscopic single-site surgery,LESS)应运而生。经自然腔道内镜手术(NOTES)、经脐内镜手术(TUES)是 LESS中最有代表性的二类手术[1],这些方法在手术的可行性和安全性上各有优缺点[2,3]。就 TUES而言,2.5 cm经脐入路的单孔切口瘢痕隐藏于自然皱褶的脐部。由此,我们将这类手术称为腹壁隐瘢痕手术。单孔隐瘢痕腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)由于操作有一定的难度,故学习曲线较长,对安全性有一定的挑战性。为此,不少腔镜外科医师采用另加针孔抓钳等改良的方法[4]。为进一步去除任何可见腹壁瘢痕,我们首创了三孔法隐瘢痕 LC[5,6]。本文将三孔法隐瘢痕 LC与单孔隐瘢痕 LC的对比研究结果报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

选择 2008年 8月 ～2010年 4月我院收治的胆囊良性疾患 70例,按随机数字表分为 2组,三孔法35例(三孔组),单孔法 35例(单孔组)。术前均告知患者所采用的手术方式。胆囊结石 54例,胆囊息肉样病变 16例。年龄 24～67岁,体重指数(BMI)17.4～33.4。2组一般资料比较无统计学差异(P＞0.05),具有可比性,见表1。

病例选择标准:无腹部手术史的良性胆囊疾病;术前均经 2次 B超证实为胆囊良性疾病;胆总管经MRCP证实无占位或结石;肝功能均在正常范围。

表1 三孔法组与单孔法组一般资料比较±s)

表1 三孔法组与单孔法组一般资料比较±s)

组别 年龄(岁) 性别男女BMI 胆囊疾病类型结石 息肉样病变三孔组(n=35) 49.9±10.2 22 13 23.2±3.8 28 7单孔组(n=35) 48.8±9.8 22 13 23.4±3.7 26 9 t(χ2)值 t=-0.460 χ2=0.000 t=0.145 χ2=0.324 P值 0.647 1.000 0.885 0.569

1.2 方法

1.2.1 三孔法隐瘢痕 LC 术前不常规留置胃管。气管插管全身麻醉。术者站立于患者左侧缘足侧,助手持镜立于术者旁,监视器位于患者右侧缘肩侧。麻醉成功后,患者取仰卧位,在脐部正中偏右切开并置入 10mm trocar,建立气腹(压力 12 mm Hg)后置入 5 mm腹腔镜。在腹腔镜直视下,分别在下腹部双侧阴毛分布区上缘穿刺,分别置入 2个 5 mm trocar,2孔相距 15 cm左右。改变体位成头高脚低左倾斜位,良好暴露胆囊区。然后转换腹腔镜镜头于左侧下腹部的 trocar。术者左手持分离钳经右侧5mm trocar提起胆囊牵引,右手持超声刀经加 5mm转换器的脐部 10mm trocar解剖胆囊三角,胆囊动脉直接超声刀凝断。分离出胆囊管后,用 Hem-o-lok夹闭,剪刀离断胆囊管。在张力下用电凝钩游离胆囊床,完整摘除胆囊。最后,胆囊装入标本袋后由脐孔取出。脐孔白线用 3-0可吸收线缝合,其他各 5 mm切口用胶布拉拢闭合。

1.2.2 单孔法隐瘢痕 LC 术前常规留置胃管。气管插管全身麻醉。麻醉、术者位置、患者体位同上。麻醉成功后,患者取仰卧位,于脐部上侧缘做 2.5 cm环脐弧形切口,分别切开皮下组织及前鞘,分离后鞘,止血钳拉中间间隔,置入单孔装置 4通道硅胶管,呈倒 Y形分布,最上方为充气口。充气后患者取头高脚低左倾斜位,良好暴露胆囊区。经硅胶塞的三孔置入 1个金属 5 mm trocar位于当中,置入 5 mm全向腹腔镜,另 2孔分别置入塑料 5 mm trocar,分别置入分离钳和超声刀。术者左手持分离钳提起胆囊牵引,右侧持超声刀解剖胆囊三角,胆囊动脉直接用超声刀凝断。分离出胆囊管后用 Hem-o-lok夹闭,剪刀离断胆囊管。在张力下用电凝钩游离胆囊床,完整摘除胆囊。最后胆囊直接由脐孔取出。脐孔白线用 3-0可吸收线缝合,脐部切口用可吸收线皮内缝合。

1.3 观察指标

手术时间(切皮开始到皮肤缝合结束的时间)、术中出血量、术后疼痛(第 1天、第 2天)、术后住院时间、住院费用、美容满意度。术后疼痛评估:所有患者均于术后第 1、2天评估疼痛程度,采用视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)。美容满意度采用问卷方式进行,1分:很满意;2分:满意;3分:一般;4分:不满意;5分:很不满意。

2 结果

70例手术均获成功。2组术中术后情况比较见表2。2组在术中出血量、术后疼痛(术后第 2天)、术后住院时间、住院费用、美容满意度方面无显著差异(P＞0.05),但手术时间、术后第 1天的疼痛存在显著性差异(P＜0.05)。术后 2周左右仅有极少部分患者(三孔 3例、单孔 5例)切口不适,2个月左右均消失。少部分患者有轻度腹泻症状(三孔 2例、单孔 3例),经药物调理后均于 2个月左右完全缓解。 65例(三孔组 33例,单孔组 32例)随访 6～24个月,平均 13个月,均无并发症。

表2 2组观察指标比较±s)

表2 2组观察指标比较±s)

组别 手术时间(min)术中出血量量(ml)术后住院时间(d)住院费用(元)术后第 1天VAS评分(分)术后第 2天VAS评分(分)美容满意度(分)三孔法(n=35) 15.1±5.9 21.3±11.8 1.5±0.6 8639.6±617.4 2.9±1.4 1.1±0.4 1.1±0.4单孔法(n=35) 45.5±11.0 24.3±11.2 1.5±0.7 8631.2±810.7 4.6±2.1 1.2±0.4 1.1±0.3 t值 14.408 1.091 0.000 -0.049 -3.985 -1.046 0.000 P值 0.000 0.270 1.000 0.961 0.000 0.299 1.000

3 讨论

随着腹腔镜手术的不断成熟和手术器械的不断改进,各种径路的腹壁无瘢痕腔镜术式迅速开展。从严格意义上讲,只有 NOTES才可称之为腹壁无瘢痕的腔镜手术。但是 NOTES手术尚存在一些伦理及技术的问题,尚未能真正在临床广泛开展。相比之下,利用脐部的自然褶皱,经脐入路的腹壁隐瘢痕腹腔镜下手术得到了广泛的临床应用[7],其中经脐入路的单孔腹腔镜下手术尤为突出。由于单孔手术时手术器械容易互相干扰,加上手术视野较窄容易形成所谓的管状视野[8],这一术式的安全性及可行性较常规腹腔镜手术明显降低,使这项技术的普及率及推广受到较大影响。在 “隐瘢痕”的理念下,结合手术安全性、可行性、微创、易推广性等要求,我们设计并开展了“三孔法隐瘢痕技术”。经过临床实验,我们认为其既具有 NOTES的美容效果,且手术难度及风险明显降低,不失为易于临床推广的实用技术[9]。与经脐入路的单孔 LC比较,我们认为三孔法隐瘢痕 LC几乎与常规 LC一样简单、安全、有效。2种隐瘢痕手术的实际切口总长度是基本相同的,单孔法是将 2.5 cm的单个切口隐藏于脐部,而三孔法是将 1个 10 mm切口和 2个 5mm切口分别隐藏于脐部和阴毛内,其结果同样达到了腹壁无可见瘢痕的目的。

开展三孔法隐瘢痕腹腔镜胆囊切除术我们体会以下几点。①在实际应用中,只需要在常规腹腔镜操作设备(普通 5mm镜头)基础上增加 1个加长抓钳,无须增加其他特殊器械,所以较易推广。②三孔法的操作难点主要是胆囊管的处理,我们的经验是可采用先游离胆囊,后用圈套器套扎后离断,亦可以用 Hem-o-lok夹闭胆囊管先离断后再游离胆囊床。我们早期采用圈套器法,后期采用 Hem-o-lok法,后一种方法更具有安全性和易学性。③脐部戳孔由于胆囊由脐部取出,故可置入 10 mm trocar,由转换器置入 5mm镜头。下腹部由于只进入5mm镜头和5 mm的手术操作器械仅需要置入 5 mm trocar。④下腹部 2处戳孔都要在脐部内镜直视下穿刺,避免损伤下腹部肠管及腹壁小血管。⑤trocar位置的选择较为重要,三点戳孔投影到胆囊点要形成合适的夹角,容易形成比较舒服的腔镜操作空间立体感。⑥尽量选择慢性或急性发作在 72 h内的胆囊炎患者,而非萎缩性胆囊炎。总之,与单孔法比较,三孔法隐瘢痕 LC是一种更安全、简单、有效和美容效果好的腹壁隐瘢痕手术。

1 Gill IS,Advincula AP,A ron M,et al.Consensus statement of the consortium for laparoendoscopic single-site surgery.Surg Endosc,2010,24(4):762-768.

2 Zhu JF.Scarless endoscopic surgery:NOTES or TUES.Surg Endosc,2007,21(10):1898-1899.

3 Kalloo AN,Singh VK,Jagannath SB,et al.Flexible transgastric peritoneoscopy:a novel approach to diagnostic and therapeutic interventions in the peritoneal cavity.Gastrointest Endosc,2004,60(1):114-117.

4 Zhu JF.Which term is better:SILS,SPA,LESS,E-NOTES,or TUES?Surg Endosc,2009,23(5):1164-1165.

5 Hu H,Zhu J,WangW,et al.Optim ized transumbilical endoscopic cholecystectomy:a randomized comparison of two procedures.Surg Endosc,2010,24(5):1080-1084.

6 胡 海,黄安华,朱江帆,等.隐瘢痕腹腔镜胆囊切除术:一种美容效果与经自然腔道内镜手术等效的手术径路.腹腔镜外科杂志,2009,14(10):776-777.

7 朱江帆,胡 海,马颖璋,等.经脐入路腹腔镜手术的初步临床报告.中国微创外科杂志,2008,8(1):75-79.

8 朱江帆,胡 海,徐曼珠,等.脐部双套管技术经脐入路腹腔镜胆囊切除术 26例.中国微创外科杂志,2008,8(7):624-627.

9 胡 海,黄安华,忻 颖.上腹部无瘢痕腹腔镜胆囊切除.腹腔镜外科杂志,2009,14(1):15-17.