影响腹腔镜治疗不孕症疗效的多因素分析

段爱红 卢 丹 张建萍 汤丽荣

(首都医科大学附属北京妇产医院妇科,北京 100026)

据世界卫生组织(WHO)1982～1985年的一项研究报告,在全世界 10%～18%的不育夫妇中,男方因素占 20%,女方因素占 38%,夫妇双方因素占27%,不明原因占 15%[1]。 20世纪 90年代后期,据WHO报告,世界范围内不孕症的发生率已达10%～20%,工业发达国家的调查估计已增至 20%～25%[1]。上海 1988～1989年统计了 7872对新婚夫妇,不孕率为 5.1%[1]。随着腹腔镜手术技术在临床的广泛普及,腹腔镜手术在不孕症诊治中发挥了巨大作用,但仍有 50%[2]左右的患者术后仍不能成功妊娠。如何提高不孕症患者的妊娠率成为广大妇产科医生关注的焦点。本文回顾性分析我院不孕症患者腹腔镜手术疗效,分析影响术后妊娠的因素。

1 临床资料与方法

1.1 研究对象

对 2003年11月 ～2008年 6月在我院行腹腔镜探查加通液术的不孕症共 625例进行病历分析。不孕症的诊断标准参见乐杰主编的第 7版《妇产科学》[3]。术后电话随访 12～60个月,完成随访的患者共 507例。年龄 22～46岁,(31.2±3.9)岁。不孕时间 1～17年,(4.2±2.8)年。原发不孕 201例(39.6%),继发不孕 306例(60.4%)。经通液术或宫腔镜下输卵管通液术示不通或通而不畅 131例;通畅后经其他治疗仍不能受孕者 55例;碘油造影示输卵管阻塞、粘连或通畅而形态欠佳者 321例;超声检查提示输卵管积液者 12例;合并盆腔慢性疼痛及盆腔包块者 32例;持续不排卵药物治疗不佳伴卵巢增大者 16例。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 常规术前化验检查无异常,月经干净后 3～7天进行手术。

1.2.2 手术方法 患者取膀胱截石位,全麻下行腹腔镜探查 +通液手术。根据探查结果行相应的手术治疗(腹腔镜下行探查、盆腔粘连松解术、输卵管伞端成形术及造口术、输卵管切除术、盆腔内膜异位病灶去除术、卵巢囊肿剥除术、子宫肌瘤剔除术、多囊卵巢打孔术等)[4]。术中常规冲洗盆腔及输卵管,术毕盆腔酌情放置生物蛋白胶,输卵管内注入透明质酸钠。

1.2.3 术后处理 常规术后抗炎、止血治疗,所有患者术后均无并发症发生,如期出院。卵巢子宫内膜异位症患者酌情应用促性腺激素释放激素类似物(GnRH-a)治疗 3～6个月。针对不同病因嘱患者尽早怀孕、内分泌监测排卵或生殖门诊继续治疗。

1.2.4 随访 术后电话随访妊娠及其结局。以停经伴放免法测量血绒毛膜促性腺激素增高(＞10 m IU/m l)或尿绒毛膜促性腺激素阳性确诊为妊娠。

1.3 统计学处理

采用 EpiData软件进行数据录入与管理,Excel数据系统进行分类统计,SPSS11.5统计软件进行统计分析。计数资料采用 χ2检验,多因素分析采用Logistic回归,以 P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 腹腔镜术中探查情况及术后妊娠结局

腹腔镜探查盆腔正常(未发现明显器质性病变)131例(25.8%),盆腔炎性疾病(PID)243例(47.9%),卵巢或盆腔子宫内膜异位症(EM)92例(18.1%),其他因素(除外 PID及 EM之外的子宫及附件因素)41例(8.1%)。其他因素包括子宫因素 13例(子宫肌壁间肌瘤、宫腔粘连、子宫黏膜下肌瘤、宫腔息肉、单角子宫、子宫中隔),附件因素 28例(多囊卵巢、卵巢畸胎瘤、卵巢囊肿、输卵管系膜囊肿)。

术后共妊娠 241例(其中异位妊娠 16例),总妊娠率为 47.5%。其中术后随访满 2年的患者的术后妊娠率为 55.2%(190/344)。术后 2年内妊娠218例,占所有妊娠的 90.5%,2年以上妊娠 23例,占 9.5%。PID的不孕患者术后妊娠率明显低于正常盆腔(P=0.000)及其他因素患者(P=0.000)。EM的不孕患者术后妊娠率明显低于盆腔其他因素的不孕患者(P=0.002)。见表1。

2.2 影响不孕患者术后妊娠率的因素

经单因素分析(表1、2),不孕症患者的年龄、不孕年限及放置宫内节育器(IUD)史、盆腔病变的类型是影响手术后妊娠结局的因素,其 P值分别为0.001、0.031、0.017、0.000。经 Logistic回归分析(表3),不孕年限及放置 IUD史是影响术后妊娠结局的主要因素。

3 讨论

不孕症患者经腹腔镜探查同时进行相应的手术治疗,既明确了导致不孕的盆腔疾病,又改善了妊娠结局。本研究总妊娠率为 47.5%,与文献报道一致[2]。其中术后随访满2年的患者的术后妊娠率为55.2%。术后 2年内妊娠达 90.5%,2年以上妊娠占 9.5%。仍有 52.5%的患者不孕。盆腔病变以PID、EM为主,与文献报道一致[5],其术后妊娠率低的原因,除解剖因素外,免疫性因素亦是不容忽视的原因[6,7]。

放置 IUD史:IUD避孕机制中很重要的就是由于局部压迫产生炎症反应,分泌的炎性细胞有毒害胚胎的作用,同时可导致子宫内膜损伤及慢性炎症反应,产生前列腺素、改变输卵管蠕动,使受精卵运行速度与子宫内膜发育不同步,受精卵着床受阻。罗欣等[8]的研究显示,IUD的使用与急性 PID者组织学上证实的子宫内膜炎有显著的相关性。另有研究显示,使用 IUD与未使用 IUD相比,输卵管性不孕的危险性增加了 2.6倍[9]。因此,IUD患者可能存在慢性子宫内膜炎或 PID,从而引起不孕。此外,赵荣坡等[10]报道放置IUD后继发不孕妇女血清中抗精子抗体(AsAb)、抗子宫内膜抗体(EMAb)、抗卵巢抗体(AoAb)和抗心磷脂抗体(ACA)阳性率显著升高,这可能是 IUD取出后继发不孕的一个重要原因。本研究显示曾经采用 IUD为避孕方式的患者不孕的风险增加了 3.4倍。

表2 不孕症患者腹腔镜术后的单因素分析 n(%)

表3 不孕症患者腹腔镜术后妊娠的多因素分析

不孕年限:本研究显示不孕年限是不孕患者腹腔镜治疗效果的影响因素。其可能原因是患者不孕知识匮乏,怕别人知道自己不孕,有意识回避等等,导致不孕年限延长,盆腔病变逐渐加重,且病情复杂,就诊经历曲折,患者心理状态发生改变,不孕原因也没有得到及时有效的纠正,最终导致治疗效果不佳。因此建议不孕症患者应及时就诊,尽早腹腔镜探查。

腹腔镜能提高不孕症患者术后妊娠率的原因可能有:①去除不孕的解剖学因素,恢复输卵管和卵巢的正常解剖。PID和子宫内膜异位症导致输卵管粘连、扭曲、折角或积水,甚至与大网膜、肠管粘连,使输卵管蠕动、拾卵和受精卵的输送功能减退,影响受孕。腹腔镜手术能尽可能恢复输卵管的正常形态,同时由于腹腔镜手术创伤小,对盆腔器官影响小,因此极大程度地减少了盆腔粘连的再形成,从而提高了腹腔镜术后的妊娠率。②腹腔镜手术中大量液体冲洗腹腔及输卵管腔,去除了一些盆腔存在的炎性因子和细胞因子如白血病抑制因子(LIF)、表皮生长因子(EGF)、肿瘤生长因子 α(TNF-α)、白细胞介素 6(IL-6),改善了卵巢和输卵管的内环境,增加了受精卵的形成和种植几率,从而提高了妊娠率[11]。

1 张 菁,张 燕.不孕症研究概况.国外医学·妇幼保健分册,2005,16(4):232-235.

2 Owen ER,Kapila H.How m icrosurgery can assist in tubal reconstruction.Int Surg,2006,91(5 Suppl):S81-S84.

3 乐 杰,主编.妇产科学.第 7版.北京:人民卫生出版社,2008.351-353.

4 Nutan Jain,主编,岳天孚,主译.妇科内窥镜手术图解 -不孕症和妇科手术.天津:天津科技翻译出版公司出版,2006.142-143,170-171,177-181,304-308.

5 刘丹丹,马彩虹,乔 杰.宫、腹腔镜联合诊治女性不孕症 145例临床分析.中国微创外科杂志 2009,9(8):724-727.

6 GoncalvesR,Staros A,Kilian G.Oviductal fluid proteins associated with the bovine zona pillucida and the deffect on in vitro sperm-egg binding,fertilization and embryo development.Reprod Domest Anim,2008,43(6):720-729.

7 李 莉,黄舒娥,郭芝亮.子宫内膜异位症并不孕患者 IL-10,IL-13含量变化及其临床意义.中国优生与遗传杂志,2009,17(5):138-139.

8 罗 欣,漆洪波.盆腔炎性疾病与不孕不育的关系.中国实用妇科与产科杂志,2008,24(4):256-257.

9 梁连涛,摘译.宫内节育器与输卵管不孕.国外医学·计划生育分册,2000,89(2):25-26.

10 赵荣坡,刘润芳,杨石强,等.取宫内节育器后继发不孕妇女血清免疫学检查结查分析.现代医药卫生,2005,21(19):2588-2590.

11 吴亚玲,郝 敏.输卵管液细胞因子与输卵管炎性不孕.国际生殖健康/计划生育杂志,2009,28(6):394-397.