179例老年妇女绝经后子宫出血或超声宫腔异常的子宫内膜病变特点

张丽丽 葛春晓

(南京大学医学院附属鼓楼医院妇产科,南京 210008)

Zhang Lili,Ge Chunxiao.Department of Obstetrics and Gynecology,Drum Tower Hospital,Nanjing University Medical College,Nanjing 210008,China

绝经后子宫出血(postmenopausal bleeding,PMB)是绝经后老年妇女良恶性子宫内膜病变的常见临床症状,据 Amant等[1]报道 5%～10%的 PMB患者为子宫内膜癌。近年来,子宫内膜癌发病率有明显上升趋势,在中国已跃居妇科恶性肿瘤的第 2位[2]。本研究回顾性分析我院 1999年 1月 ～2008年 12月 10年期间,因 PMB或超声提示宫腔异常,行宫腔镜检查与病理诊断的 179例老年妇女临床资料,探讨绝经后老年妇女子宫内膜良恶性病变的特点,及超声和宫腔镜的诊断价值。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组 179例,年龄 60～89岁,平均 69.5岁。绝经年龄 42～59岁,平均 50.4岁。绝经时间 1～40年,平均 19年。孕次 0～12次,平均孕 4.2次;产次0～9次,平均产 3.0次。就诊原因:PMB 109例(60.9%),出血时间 5天 ～2年;阴道排液 16例(8.9%),排液时间 1个月 ～1年;下腹痛伴不适 15例(8.4%),腹痛时间 7天 ～6个月;39例(21.8%)无症状,经超声检查见宫腔占位 20例,子宫内膜增厚 13例,宫腔积液 6例。3例乳腺癌术后服用他莫昔芬 3～4年,余 176例均无激素替代治疗史。

病例选择标准:年龄 ＞60岁,有 PMB症状或 B超提示宫腔异常;全身状况可耐受麻醉和宫腔镜手术。

1.2 方法

1.2.1 超声与检查要点 ①超声仪器型号:美国Acuson Sequoia 512、荷兰 Philips HDI 5000和德国Sonoline G50彩色多普勒超声诊断仪,探头频率3.5～5 MHz。②超声检查:主要测量子宫内膜厚度(双层法)、宫腔有无异常回声及子宫长、宽、厚的参数;③子宫大小计算公式:V=0.532×长 ×宽 ×厚。

1.2.2 超声的诊断标准[3]以双层子宫内膜厚度 ＜5 mm,且内膜连续、无不规则增厚和宫腔内团块样病变、积液为超声检查正常的诊断标准;以双层子宫内膜≥5mm或内膜不连续、宫腔内有占位性病变、积液为异常诊断标准。

1.2.3 宫腔镜与检查要点 ①宫腔镜设备:采用上海金宝隆光纤研究所生产的 XG-8型宫腔镜或沈阳沈大内窥镜有限公司生产的 XG-5型宫腔镜;②术中膨宫液:5%葡萄糖液,合并糖尿病者需控制血糖基本正常;③术中麻醉:腰麻、硬膜外阻滞或丙泊酚静脉麻醉;④宫腔镜检查:主要观察宫腔形态、子宫内膜病变的特点及有无异常占位病变等,同时行子宫内膜活检诊刮,并送病理检查。

2 结果

2.1 超声检查结果

179例中宫腔异常 157例(87.7%),宫腔正常22例(12.3%)。宫腔异常表现为子宫内膜增厚 72例(45.9%),宫腔占位 45例(28.7%),宫腔积液 40例(25.5%)。72例内膜增厚的范围为 5～32 mm,其中良性病变 44例(61.1%),恶性病变 18例(25.0%),正常 10例(13.9%);45例宫腔占位中35例(77.8%)为不均质占位,8例(17.8%)为中高回声占位,2例(4.4%)为低回声占位,其中良性病变 31例(68.9%),恶性病变 13例(28.9%),正常 1例(2.2%);40例宫腔积液量 1～39.3m l,良性病变26例(65.0%),恶性病变 3例(7.5%),正常 11例(27.5%)。179例超声结果与病理结果的关系见表1。超声检查的敏感性为 95.1%(135/142),特异性为 40.5%(15/37),准确度为 83.8%(150/179)。

表1 179例超声与病理结果的关系

2.2 宫腔镜与病理诊断结果

宫腔镜所见:①59例子宫内膜息肉:54例呈淡粉色指状或舌状突起,表面光滑,偶见表面有树枝样血管分布;5例子宫内膜局部增厚呈息肉样突起,表面光滑。②32例子宫内膜癌:14例呈典型的菜花样赘生物,表面污秽合并出血坏死;11例呈内膜局部结节状隆起,灰白色,组织糟脆,见异形血管分布;3例呈息肉样赘生物,但表面灰白色不光滑,血管分布异常;3例呈弥漫性乳头样改变,伴异常血管分布;1例仅见子宫内膜呈苍白色,无光泽,表面不光滑。③29例子宫内膜炎:其中 21例子宫内膜菲薄,见散在点状或斑状出血,5例子宫内膜呈苍白色,并见少量絮状附着物,3例子宫内膜充血呈绛红色。

179例经宫腔镜检查:142例有宫腔异常表现,其中 138例经病理确诊为子宫内膜病变,4例正常;37例宫腔形态未见异常,经病理确诊 33例正常,4例有内膜病变。179例病理最终结果:子宫内膜未见异常 37例 (20.7%),子宫内膜病变 142例(79.3%)。142例中良性病变 108例 (76.1%),恶性病变 34例(23.9%)。108例良性病变包括子宫内膜息肉 59例(41.5%)、萎缩性子宫内膜炎 29例(20.4%)、子宫黏膜下肌瘤 10例(7.0%)、子宫内膜增殖症 6例(4.2%)、子宫内膜息肉样腺肌瘤 4例(2.8%);34例恶性病变包括子宫内膜癌 32例(22.5%)、子宫肉瘤 1例(0.7%)、子宫内膜间质肿瘤1例(0.7%),其中子宫内膜癌占恶性病变的 94.1%(32/34)。179例宫腔镜结果与病理结果的关系见表2。宫腔镜检查诊断的敏感性为 97.2%(138/142),特异性为 89.2%(33/37),准确度为 95.5%(171/179)。142例子宫内膜病变患者症状、超声表现与病理结果的关系见表3。宫腔镜与超声诊断子宫内膜病变敏感性、特异性和准确度的比较见表4。

表2 179例宫腔镜与病理结果的关系

表3 142例症状、超声表现与病理结果之间的关系

表4 宫腔镜与超声诊断子宫内膜病变敏感性、特异性和准确度的比较(%)

2.3 恶性组与良性组两组之间有关资料的比较

年龄、绝经年龄、绝经时间、孕次及产次,良性组与恶性组两组之间差异均无显著性(P＞0.05)。但恶性组子宫大小、子宫内膜厚度均明显大于良性组(P＜0.01),见表5。

表5 恶性组与良性组两组间一般资料的比较±s)

表5 恶性组与良性组两组间一般资料的比较±s)

组别 年龄(岁) 绝经年龄(岁)绝经时间(年)子宫大小(cm3)子宫内膜厚度(mm) 孕次 产次恶性组(n=34) 69.6±5.8 50.7±3.6 18.9±6.9 74.0±6.2 15.2±7.3 3.7±1.7 2.7±1.4良性组(n=108) 70.0±5.6 50.6±4.0 19.2±6.3 44.2±6.8 11.3±5.7 4.2±2.1 3.1±1.7 t值P值-0.360 0.719 0.122 0.903-0.294 0.771 22.742 0.000 3.228 0.001-1.617 0.115-1.612 0.116

3 讨论

3.1 绝经后老年妇女子宫内膜良恶性病变的特点

据汪清、蔡蕾[4,5]等报道,PMB主要由子宫内膜良性病变引起,其中以子宫内膜息肉最常见,在 2个报道中分别占子宫内膜病变的 59.6%、64.5%,其次为萎缩性子宫内膜炎、子宫黏膜下肌瘤等;子宫内膜癌仅占 6.0%、1.9%。Metello等[6]报道 335例年龄 45～89岁的 PMB,子宫内膜息肉 43.3%,子宫内膜癌 4.8%。本组 142例子宫内膜病变中,良性子宫内膜病变结果与国内外文献报道接近,所不同的是子宫内膜息肉检出率较低(41.5%),而子宫内膜癌检出率较高(22.5%),其结果不同可能与文献报道中患者入组年龄的大小有直接关系。国内报道[4,5]的患者平均年龄分别为 65.9岁、65.5岁,国外报道[6]的平均年龄为 60岁,而本组平均年龄69.5岁。Antunes等[7]分析了 475例≥40岁的绝经前后妇女子宫内膜息肉恶变的相关因素,结果:子宫内膜息肉的恶变率为 2.74%,当有 PMB症状、或年龄 ＞60岁时,恶变率分别增高 3.71和 5.31倍。Amant等[1]报道,在 PMB患者中,子宫内膜癌的发生率为 5%～10%,随着年龄增高及合并危险因素时,发生率也随之增高,发生率最高的是 70岁左右的老年妇女。本组绝经后老年妇女子宫内膜癌较高的检出率(22.5%)支持 Amant等的研究结果。因此,虽然绝经后老年妇女子宫内膜病变以良性病变为主,但子宫内膜息肉的恶变几率增加,子宫内膜癌的发生率明显升高,应引起临床医师的警惕。

3.2 超声在绝经后老年妇女子宫内膜良恶性病变中的诊断价值

本组子宫内膜病变的超声图像主要表现为子宫内膜增厚、宫腔占位和宫腔积液。绝经后老年妇女一旦出现 PMB或阴道排液等症状,均应行超声检查,在异常超声图像中可发现 64.3%(101/157)有良性病变,21.7%(34/157)有恶性病变。及早发现并确诊子宫内膜良恶性病变,对患有恶性子宫内膜病变的老年妇女的晚年生命健康有重要意义。34例恶性子宫内膜病变中 52.9%(18/34)超声图像表现为子宫内膜不均质增厚 (5～30mm);38.2%(13/34)表现为不均质或低回声宫腔占位;8.8%(3/34)表现为宫腔积液(18.9～39.3ml)。子宫内膜增厚和宫腔占位是恶性子宫内膜病变中的主要超声异常图像,宫腔积液较少。Litta等[8]综合 5篇文献报道的 3046例及本人 220例的 PMB病例分析,认为子宫内膜厚度 ＜4mm的患者可排除恶性病变的可能,而 Bignardi等[9]认为子宫内膜 ＜5mm的PMB患者可排除子宫内膜癌的可能。本研究恶性组子宫内膜厚度[(15.2±7.3)mm]明显大于良性组[(11.3±5.7)mm,P＜0.01],支持吴鸣等[10]报道的内膜癌[(14±7)mm]与良性病变[(7±4)mm]之间的比较。另外,本研究恶性组的子宫大小[(74.0±6.2)cm3]明显大于良性组[(44.2±6.8)cm3,P=0.000]。超声检查的价值在于其检查技术全国普及且经济、操作简便、无痛苦、无并发症,具有95.1%的敏感性和 83.8%准确度,为最基本的筛查手段。通过超声检查可早期发现宫腔病变,为进一步宫腔镜及病理检查提供依据。

3.3 宫腔镜在绝经后老年妇女子宫内膜良恶性病变中的诊断价值

诊刮是传统的子宫内膜病变诊断方法,但漏诊率可达 10%～35%[11]。Epstein等[12]报道 58%的息肉、50%的子宫内膜增殖症、60%的子宫内膜不典型增生、11%的子宫内膜癌可因盲视诊刮而漏诊。Angioni等[13]对 390例 PMB进行研究,结果诊刮与宫腔镜检查两者与病理诊断的相关系数分别为0.12和 0.82,诊刮与病理诊断的符合率轻度一致,而宫腔镜则几乎完全一致。Tinelli等[14]对 752例PMB患者先后行超声和宫腔镜检查,根据病理诊断对两组进行比较,结果宫腔镜诊断的准确度 94%高于超声的 87%。本组宫腔镜与超声在诊断中均具有较高的敏感性,但宫腔镜诊断的特异性和准确度明显高于超声,具有更高的诊断价值。宫腔镜的镜检优点在于能够直视下观察整个宫腔的内膜病变,避免漏诊,并通过子宫内膜病变的形态初步诊断子宫内膜病变的性质,具有较高的敏感性(97.2%)、特异性(89.2%)和准确度(95.5%)。宫腔镜直视下的检查结合组织活检与病理,以其高度精确的结果已成为绝经后子宫内膜病变最有价值的诊断方法。

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