老年胃癌术后早期肠内营养的临床分析

张传孝，李俊玲

(临朐县中医院普外科，山东临朐262600)

我们对老年胃癌切除术患者术中放置肠内营养管，术后早期给予肠内营养支持治疗，并从临床疗效、临床营养和术后住院时间、费用等方面与给予早期肠外营养患者进行比较分析，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2009年9月至2011年3月我院普外

科手术后的60例老年胃癌患者，随机分为肠内营养组和肠外营养组，每组30例。两组患者术前肝、肾功能正常，无代谢性疾病，术前检查排除糖尿病、肝硬化、炎性肠病及其他慢性合并症，同时在性别、年龄、病理分化、病变深度、病变部位、合并症方面比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。所有患者均为同一手术者经腹手术，术前均未接受营养支持，术后采用同类抗生素预防感染。所有患者均于术前常规置胃管，术后胃肠功能恢复后拔除。

表1 术前临床资料比较

1.2 肠内营养的方法 1)营养管的放置:术前常规行胃肠减压，术中夹出胃或食管内的胃管拭净，将胃管头端和营养管远端捆绑在一起，从鼻腔向外拉出胃管直至显露营养管远端，将营养管远端从鼻腔拉出。将营养管远端系上消毒的包有圆球形水果糖的指套，并在指套上剪数个小孔，然后将营养管远端通过吻合口放入输出段肠腔。术者将糖果滑向距吻合口40～50 cm的空肠远端处，营养管远端随之被引导至该处，以备术后行肠内营养治疗;2)肠内营养液的制作、实施方法:肠内营养液选用整蛋白饮食纤维肠内营养混悬液。术后6～12 h，若患者血流动力学稳定则用输液泵经营养管匀速泵入质量分数5%葡萄糖250 mL，速度为5～20 mL/h，若患者无不适，则给予营养液匀速泵入，第1天管喂500 mL，30～50 mL/h，如耐受良好则增加输入量;第2天管喂1 000 mL，50～60 mL/h;第3天管喂1 500～2 000 mL，80～100 mL/h，达全量;后4 d均按全量给予。初始阶段不足的热量与液体量由普通液体经静脉补充，肠内营养支持7 d，每天用质量分数0.9%生理盐水30 mL冲洗胃肠营养管3次，以防止管道堵塞。对留置鼻胃管患者，监测胃内潴留情况，每4 h抽吸鼻胃管1次，若消化道液体量超过150 mL，则减慢灌注速度，若超过250 mL，则停止灌注;喂养时，头抬高30度。在肠内营养时，不足的水、电解质、热能、氮及其他营养素经静脉内补充。在肠内营养过程中应观察并记录患者有无出现恶心、呕吐、腹泻、腹胀、腹绞痛等症状。出现上述症状后应停止肠内灌注6 h，然后逐渐恢复;若仍未缓解，则再停止灌注12 h，由10 mL/h速度开始恢复，若经上述处理后未缓解，则视为不耐受肠内灌注。3～5 d后，若肛门排气则逐步开始经口饮食。

1.3 肠外营养的方法 术后第2天晨起开始给予，与肠内营养等氮、等热量，按全营养混合液形式，经外周静脉或中心静脉导管输注复方氨基酸、脂肪乳剂、维生素、微量元素、电解质及葡萄糖液，每天输注时间为16～24 h，持续7～10 d。

1.4 指标观察 记录两组患者术后肛门排气时间、并发症情况及住院时间和费用。肠内营养组每天监测呼吸、心率、血压等生命体征。

1.5 统计学处理 应用SPSS 16.0软件进行统计分析，计量资料比较采用t检验或Mann-Whitney U检验，计数资料比较采用χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 手术及相关并发症发生情况 所有患者均无手术死亡及严重并发症发生。肠内营养组吻合口瘘、切口感染、腹腔感染、腹泻、腹胀分别为0、2、1、5、3 例，与肠外营养组的1、3、2、2、3例相比差异均无统计学意义(P=0.313、0.640、0.554、0.228、1.000)。肠内营养组的心肺并发症1例，少于肠外营养组的8例，差异有统计学意义(P=0.011)。

2.2 两组术后恢复及住院情况 肠内营养组的术后肛门排气时间为(47.5±13.6)h，短于肠外营养组的(70.8 ±12.7)h，差异有统计学意义(P ＜0.001)。肠内营养组的住院时间和费用分别为(12.5±2.9)d、(2 243.5 ±409.6)元，少于肠外营养组的(16.1 ±3.6)d、(14 948.8 ±2 729.3)元，差异均有统计学意义(P ＜0.001，P=0.009)。

3 讨论

传统观念认为，腹部手术后2～3 d内肠道的蠕动功能障碍，因而将肛门恢复排气视为终止胃肠减压，对患者进行肠内营养，恢复经口进食的标准［1］。近年来的研究发现，消化道术后胃肠麻痹以胃和结肠为主，胃功能可在术后1～2 d内恢复，大肠功能在术后3～5 d恢复，而小肠功能在术后几小时即可恢复［2］。Rothnie等［3］发现，肠功能在术后2 h后就开始恢复，一般4～6 h可完全恢复。Pacelli等［4］认为在胃结肠麻痹时，空肠仍具有一定的吸收功能，可促进胃肠功能的及早恢复。因此，术后12～48 h患者的生命体征、内环境趋于平衡时即可开始应用肠内营养支持。术后肠内营养支持开始越早，越可降低手术创伤所致的高代谢率，减少肠源性感染发生，纠正营养不良状况。蛋白在小肠分解、吸收，其分解产生的谷氨酰胺是肠黏膜的主要能源，能维持肠的正常通透性和绒毛的高度，起到维护肠黏膜屏障，保持肠道微环境的平衡，调节肠道正常菌群，防止肠道细菌移位作用，能改善机体的免疫功能，对手术创伤引起的缺血再灌注损伤具有防治作用。肠黏膜是机体代谢最旺盛、更新最快的组织，对缺血、营养素的供应不足最为敏感。外科手术后患者常出现内脏血流量下降和肠腔营养素供应不足，早期肠内营养能刺激消化液和激素的分泌、增加内脏血流量、促进肠黏膜的生长和肠蠕动的恢复，从而促进吻合口愈合［5］。由于肠内营养比肠外营养减少了静脉补液量，促进胆囊收缩、胃肠蠕动、增加内脏血流量，减轻了循环系统的负担，大大减少了术后循环、呼吸、消化系统功能障碍等严重并发症的发生，使代谢更符合生理过程，更有利于老年患者的恢复［6］。

本研究中肠内营养组30例患者均于术后6～12 h开始逐步给予肠内营养，由于胃肠功能较快恢复，3～5 d即可开始经口饮食，所有患者均顺利恢复，且术后并发症、住院时间、住院费用均低于肠外营养组。

早期肠内营养具有营养丰富、价格低廉等优点，既符合生理需求，能促进肠功能恢复，保证了机体内环境的稳定，又可改善患者术后营养状况，是老年胃癌患者术后早期较好的营养支持方法。

［1］赵建铭，陆岽，庄则豪.胃肠内营养现状及其在消化疾病中的应用［J］.现代生物医学进展，2006，6(10):135 －138.

［2］Chen DW，Wei Fei Z，Zhang YC，et al.Role of enteral immunonutrition in patients with gastric carcinoma undergoing major surgery［J］.Asian J Surg，2005，28(2):121 －124.

［3］Rothnie NG，Harper RA，Catchpole BN.Early postoperative gastrointestinal activity［J］.Lancet，1963，2(7298):64 －67.

［4］Pacelli F，Bossola M，Papa V，et al.Enteral vs parenteral nutrition after major abdominal surgery:an even match［J］.Arch Surg，2001，136(8):933－936.

［5］Wu GH，Zhang YW，Wu ZH.Modulation of postoperative immune and inflammatory response by immune-enhancing enteral diet in gastrointestinal cancer patients［J］.World J Gastroenterol，2001，7(3):357 －362.

［6］李元新，黎介寿.肠内营养支持的进展［J］.江苏临床医学杂志，2002，6(2):90 －95.