106例N2～3期鼻咽癌的预后分析及对鼻咽癌N分期的初步探讨

张 超，邱幸生，邹国荣，曹小龙

(1.番禺中心医院肿瘤科，广东广州511400;2.中山大学第二附属医院肿瘤科，广东广州510120)

近年来，化疗在鼻咽癌的综合治疗中的作用越来越受到关注［1－3］。一些伴有巨块淋巴结肿大的鼻咽癌患者虽经过3～4个疗程或更多疗程的化疗后再行放疗或同期化放疗，但治疗效果并不令人满意，而且残留淋巴结的后续治疗比较棘手，在足够剂量放疗后残留肿物无论是采取手术还是继续加量放疗，远处转移率均较高，且治疗后并发症都比较明显，严重影响患者的生活质量，预后较差。这种情况在2008年鼻咽癌N分期中似乎未得到充分反映。因此，我们收集2000年5月至2007年4月收治的N2～3期鼻咽癌患者，在经过治疗后总结其治疗效果，并针对淋巴结转移的预后因素加以分析，现将结果报道如下。

1 材料与方法

1.1 研究对象 入组经病理学确诊的106例鼻咽癌，按照1992年福州鼻咽癌分期标准均属于N2～3期，其中男性68例，女性38例;年龄20～71岁，中位年龄48岁。淋巴结情况根据触诊与影像学资料(包括CT、MRI、彩超)综合评价。将所有106例患者根据2008年鼻咽癌N分期标准重新进行评价。

1.2 分组方法 入组106例鼻咽癌患者再按照以下因素进行分组:按照转移淋巴结直径大小分为≥6 cm组与＜6 cm组;按照是否双侧淋巴结转移分为单侧组与双侧组;按照是否放疗结合化疗分为单纯放疗组与化放疗组。各分组均通过门诊随诊的病例记录、信访登记、电话问询等方式随访，随访截至2011年4月。生存期由第1次因肿瘤症状就诊日开始计算，直至死亡或失访之日。

1.3 治疗方法 放疗外照射采用60Co机，常规分割，面颈部联合野剂量约36～40 Gy后，改为面颈分野照射，鼻咽部总剂量约68～72 Gy，颈部淋巴结总剂量约68～76 Gy;加化疗者基本上为同步化放疗 +放疗后辅助化疗，辅以支持对症治疗。化疗大多采用PF方案，部分患者采用TP或TPF方案。

1.4 统计学处理 采用SPSS 10.0统计软件包进行统计学分析，生存分析采用Kaplan-Meier法，组间差异评估采用Log rank检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 一般资料 106例N2～3期鼻咽癌中，按照淋巴结大小，≥6 cm组24例(22.64%)，＜6 cm组82例(77.36%);按照侵犯淋巴结单双侧分组，单侧组48例(45.28%)，双侧组58 例(54.72%);按是否结合化疗，单纯放疗组 27例(25.47%)，化放疗组 79例(74.53%)。

2.2 近期疗效 治疗结束后106例鼻咽癌均可评价疗效，其中CR 74例，PR 27例，SD 4例，PD 1例。见表1。

表1 106例N2～3期鼻咽癌患者近期疗效

2.3 生存情况 随访至2010年4月30日，32例(30.19%)死亡，其中死于局部病灶9例，死于远处转移灶8例，死于局部病灶伴远处转移灶15例。随访时间最短为36个月，最长为120个月，平均69个月。患者生存情况见表2。

表2 106例N2～3期鼻咽癌患者生存情况

3 讨论

鼻咽癌淋巴结转移的发生率极高，初诊时以颈部肿块为主诉者占鼻咽癌患者的45%～55% ，而确诊时实际淋巴结转移率可达70%，有少数报道甚至高达78.9% ～90.7%［4－5］。近年来随着 PET-CT 与 MRI在鼻咽癌诊断中的应用越来越多，颈部淋巴结转移的诊断更加准确［6－8］。大量研究证实，鼻咽癌的早期即可发生颈部淋巴结转移，咽后淋巴结与Ⅱ区淋巴结为其首站淋巴结，淋巴结转移的规律为由上到下、从近到远，极少发生跳跃性转移，而淋巴结转移发生率与鼻咽原发灶大小及症状并无对应关系［7－10］。由于颈部淋巴管网丰富，特别是鼻咽癌在早期即侵犯韦氏环，且越过中线［11］，因此与其他头颈部恶性肿瘤不同，鼻咽癌极易在发病早期转移至对侧淋巴结，双侧淋巴结转移发生率为38.7% ～49.1%［9］。本文结果显示:双侧淋巴结转移率为54.72%，较前述报道的高，这可能与本研究选取病例均为N2～3期等中晚期鼻咽癌有关。

对于中晚期鼻咽癌，特别是N晚期鼻咽癌，化疗的作用已经得到证实。正是由于化放疗技术的进步，治疗结束时双侧淋巴结消退均理想，使得鼻咽癌单双侧颈淋巴结转移的预后差距相对缩小。本文报道单双侧颈部淋巴结转移患者的近期消退情况以及1、2、3年生存率的差异无统计学意义，这意味着化疗联合放疗可能改变鼻咽癌N分期中侧数的临床意义，但尚需大样本量的长期研究进一步证实。

1992年福州分期标准及2002年UICC分期标准中有4、7 cm或3、6 cm的分界之区分，但在2008年鼻咽癌分期标准中仅保留了3 cm作为淋巴结大小对分期的影响因子［12］。关于鼻咽癌转移淋巴结大小在分期中的影响，孙颖等［13］认为2008年鼻咽癌分期标准中，就淋巴结大小的分期标准循证医学证据不够。陈奇松等［14］认为，淋巴结包膜外侵犯比例与淋巴结最大径呈正相关。本文结果显示，≥6 cm组患者在经过治疗后，无论是近期疗效还是生存率，均比＜6 cm组差。随着化放疗技术的提高，中小体积的淋巴结对化放疗敏感，近、远期疗效均比以前有所提高，但临床上仍然可以看到有一部分巨块淋巴结患者，虽经过化放疗综合治疗但淋巴结仍残留，并且继而发生局部肿瘤进展及远处转移，这可能是巨大淋巴结内细胞乏氧导致肿瘤对化放疗均不太敏感所致。因此，我们认为巨块淋巴结的大小仍然是制约化放疗疗效提高的重要因素。

综上所述，鼻咽癌N分期中巨块淋巴结大小仍是影响疗效的重要因素，化放疗可能改变鼻咽癌N分期中侧数的临床意义。

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