腹腔镜下宫颈癌根治术41例临床分析

徐 臻，袁 博，王武亮

(郑州大学第二附属医院妇产科，河南郑州450014)

近年来，随着腹腔镜手术的逐步开展和普及，以及技术日趋成熟，其在妇科恶性肿瘤的手术治疗方面也得到了越来越广泛的应用。本文对在我院行腹腔镜下广泛性子宫全切和盆腔淋巴结清扫术的41例宫颈癌进行临床研究，现分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008年1月至2011年6月在我院行宫颈癌根治术的宫颈癌80例，年龄31～56岁，中位年龄42岁。全部病例术前均经宫颈组织活检确诊，将其随机分为两组:研究组41例，对照组39例。根据国际妇产科联盟(2000年)宫颈癌临床分期标准进行分期。两组患者的一般资料具有可比性(P＞0.05)。见表 1。

表1 两组患者的一般资料

1.2 手术方法 手术均采用气管插管静脉复合全身麻醉。研究组行腹腔镜下广泛性子宫全切和盆腔淋巴结清扫术。患者取膀胱截石位，经阴道于宫腔放置举宫器，其主要操作步骤包括:1)人工气腹，穿刺进镜，镜下探查;2)高位结扎、切断骨盆漏斗韧带，年轻需保留卵巢者切断卵巢固有韧带;3)切断圆韧带，剪开膀胱子宫反折腹膜并下推膀胱;4)依次清扫髂总、髂外、髂内、腹股沟深和闭孔淋巴结;5)在子宫动脉从髂内动脉分叉后的1 cm处离断子宫动脉;6)游离进入膀胱前段输尿管，暴露阴道直肠间隙、阴道膀胱间隙，游离阴道壁，进行输尿管隧道的处理;7)切断骶主韧带及阴道上段3～4 cm，从阴道取出子宫，阴道残端经阴道缝合，放置引流管。对照组行传统的经腹广泛性子宫全切和盆腔淋巴结清扫术。

1.3 观察项目及疗效判定 观察术中出血量，手术时间，淋巴结切除数，术后排气时间，留置导尿管时间及手术并发症情况等。尿潴留判断以术后14 d拔除导尿管多次排尿后测定残余尿量，若≤100 mL则视为膀胱功能已经恢复，否则视为尿潴留。

1.4 统计学处理 应用SPSS 13.0统计软件包进行分析，率的比较用χ2检验，均数比较用t检验，检验水准 α =0.05。

2 结果

2.1 术中情况 研究组及对照组术中出血量分别为(260.0 ±132.9)、(320.0 ±91.9)mL，淋巴结切除数分别为(24.4 ±4.0)、(27.6 ±6.4)个，两组比较差异均无统计学意义(P＞0.05);手术时间分别为(260.5±23.5)、(227.0 ±40.4)min，差异有统计学意义(P ＜0.05)。

2.2 术后情况 研究组及对照组术后排气时间分别为(2.3 ±0.5)、(3.0 ±0.5)d，差异有统计学意义(P＜0.05);留置导尿管时间分别为(14.1 ±3.8)、(13.5±4.1)d，差异无统计学意义(P ＞0.05)。

2.3 并发症发生情况 研究组手术并发症发生率为39.0%，其中膀胱损伤 1例(2.4%)，尿潴留 13例(31.7%)，淋巴囊肿2例(4.9%)。对照组手术并发症发生率为48.7%，其中输尿管损伤1例(2.6%)，尿潴留13例(33.3%)，淋巴囊肿3例(7.7%)，肠梗阻2例(5.1%)。两组手术并发症发生率比较差异有统计学意义(P ＜0.05)。

3 讨论

对于宫颈癌腹腔镜手术的适应证，国内目前尚无统一定论。李奇龙［1］报道，该手术适应证包括:对Ⅰa1期宫颈癌，可行腹腔镜筋膜外子宫切除术，如果同时合并阴道癌前病变时，应部分切除阴道;对Ⅰa2期宫颈癌，可行次广泛子宫切除术及盆腔淋巴结和(或)腹主动脉旁淋巴结取样;Ⅰb1或Ⅱa期宫颈癌病灶直径＜4 cm时，可行腹腔镜广泛子宫切除及盆腔淋巴结切除术，或腹主动脉旁淋巴结的取样;Ⅰb2或Ⅱa期宫颈癌直径＞4 cm时，可直接行腹主动脉旁淋巴结取样，此类患者术后接受放疗的机会较大。本文研究组所有患者均行腹腔镜下广泛子宫全切和盆腔淋巴结清扫术，对癌灶直径＞4 cm的患者术前先给予新辅助化疗，待病灶明显缩小后再行手术治疗，以达到减少术中出血量和完整切除癌灶的目的。

腹腔镜手术在宫颈癌的手术分期和治疗方面与传统的开腹手术相比有诸多优点，如手术创伤小、出血少、术后恢复快、平均住院时间短等，多数学者认为，腹腔镜手术在淋巴结清扫数、术后5年生存率和复发率方面与开腹手术相比均无明显差异［2－4］。本组资料中，腹腔镜手术患者在术中出血量、淋巴结切除数及留置导尿管时间方面，与开腹手术比较无优势，在术后排气时间、手术并发症发生率方面均优于开腹手术，而平均手术时间则比开腹手术长，其中手术时间的长短可能与手术器械以及术者的熟练程度有关，操作熟练者可与开腹手术相似，甚至比开腹手术时间短［5］。

关于腹腔镜下宫颈癌根治术的术中、术后并发症，主要表现在大血管的损伤、肠管损伤、泌尿系统损伤、穿刺部位肿瘤转移等［1］。本研究中该术式并发症主要表现为泌尿系损伤、尿潴留和淋巴囊肿。尿潴留是宫颈癌根治术常见的术后并发症之一。Steed等［6］认为，由于腹腔镜的放大作用，对术野中盆腔下腹下神经和盆神经分辨更加清楚，处理主韧带时，可将其分层解剖，以分辨和完整保留支配膀胱或阴部的神经纤维，降低术后尿潴留的发生率，但要求术者对盆腔的解剖结构必须十分熟悉，且应具有娴熟的腹腔镜手术技巧才能达到上述目的。本文中对腹腔镜下宫颈癌根治术远期并发症和术后生存率、复发率的情况等因随访时间较短和样本量较小而未进行观察，这还需进一步研究。

［1］李奇龙.腹腔镜手术治疗妇科恶性肿瘤的适应证与并发症［J］.中华妇产科杂志，2005，40(7):499 －501.

［2］梁志清.子宫颈癌腹腔镜下广泛子宫切除和盆腔淋巴结清扫术的优势［J］.腹腔镜外科杂志，2008，13(2):91 －93.

［3］Querleu D，Leblanc E.Laparoscopic surgery for gynaecological oncology［J］.Curr Opin Obstet Gynecol，2003，15(4):309 － 314.

［4］Obermair A，Ginbey P，McCartney AJ.Feasibility and safety of total laparoscopic radical hysterectomy［J］.J Am Assoc Gynecol Laparosc，2003，10(3):345－349.

［5］王刚，李光仪，黄胡信.腹腔镜在宫颈癌分期与治疗中的应用进展［J］.中华妇幼临床医学杂志:电子版，2006，2(2):108 －111.

［6］Steed H，Rosen B，Murphy J，et al.A comparison of laparascopic-assisted radical vaginal hysterectomy and radical abdominal hysterectomy in the treatment of cervical cancer［J］.Gynecol Oncol，2004，93(3):588－593.