流程管理对脑卒中患者社区护理质量控制的影响

黄春香，赵淑红

流程管理对脑卒中患者社区护理质量控制的影响

黄春香，赵淑红

目的 探讨脑卒中社区护理流程管理对脑卒中患者社区护理质量控制的影响。方法 将我院的社区脑卒中患者101例随机分组，试验组51例，对照组50例。试验组采用脑卒中社区护理流程管理方法，对照组采用常规护理模式，干预时间3个月。分别于干预前后采用日常生活活动能力 (ADL)量表、自设问卷对脑卒中患者康复护理知识、社区护理服务满意度进行评价。结果 干预前两组患者对治疗或恢复脑卒中的惟一方法是药物、情绪和患病有关、脑卒中治疗目的、脑卒中康复护理目的、饮食中限盐太困难、家庭中有可提供预防并发症的措施的了解率间差异均无统计学意义 (P＞0.05);而干预后两组患者对上述各项的了解率间差异均有统计学意义 (P＜0.05);干预前两组患者在倾听倾诉、解释病情、做决定时予以解释并征询意见、告知脑卒中复发的危害及预防方法、指导良好的生活方式、关心患病后的情绪和心理状况、关心与健康有关的家庭社会问题、组织参与疾病康复有关活动及提供转会诊服务方面的满意度差异均无统计学意义 (P＞0.05);而干预后两组患者在上述各方面的满意度差异均有统计学意义 (P＜0.05);干预前两组脑卒中患者在进食、洗脸、如厕、走动及上楼梯方面差异均无统计学意义 (P＞0.05);而干预后两组患者在上述各方面的差异均有统计学意义 (P＜0.05)。结论 脑卒中社区护理流程管理方法，使社区脑卒中患者康复护理质量得到有效控制，各项社区护理管理指标得到提升，值得进一步推广应用。

脑卒中;康复护理;流程管理;质量控制

脑卒中具有发病率高、病死率高、致残率高的特点，约80%的存活患者留有不同程度的功能障碍，严重影响了患者的生活质量，给患者、家庭和社会带来沉重的负担［1］。随着老龄化社会的到来及国家政策的调整，慢性病、多发病问题基本在社区解决。如何提高脑卒中患者的社区康复护理质量和效率是社区卫生服务工作的主要内容之一。为确保脑卒中康复护理质量和效率，加强社区护理管理，我院探索了脑卒中社区护理流程管理方法。护理工作流程管理是根据护理活动的顺序和职责，设计、实施护理流程，改变工作随意性及盲目性，是提高护理工作效率的有效手段［2］。本研究观察了流程管理对脑卒中患者社区护理质量控制的影响，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 为2006—2009年在我院就诊的脑卒中患者，共101例。入选标准:符合1995年全国第四届脑血管病学术会议制定的脑卒中诊断标准;经CT/MRI检查证实为新发脑卒中患者;病程不超3个月，病情稳定;无严重精神、神经功能疾患，无严重心、肝、肾功能障碍，排除其他疾病所致功能障碍;且已签订知情同意书并有家庭支持条件者。排除标准:一过性脑缺血发作、可逆性缺血性神经功能缺损;病情重，无论何种康复护理都不可能使严重缺损的神经功能获得恢复 (如植物状态、严重完全性失语或认知功能障碍);极度虚弱;患糖尿病、严重冠心病等慢性基础病等。将101例患者统一编号，采用随机数字表随机抽取101编号，尾号为单数的研究对象归为试验组，双号归为对照组。试验组51例，对照组50例，两组患者的性别、年龄、文化程度、居住方式、生活费来源及医疗费支出情况间具有可比性 (P＞0.05，见表1)。

1.2 方法

1.2.1 培训 聘请康复护理专家，对项目组参与人员进行康复护理技能培训，考核合格后参与本研究。同时对调查问卷、评价量表的使用进行培训，由统一人员进行评价，确保评价质量。护理人员对患者及家属进行康复护理指导并评价。

表1 干预前两组脑卒中患者的基本情况比较 (例)Table 1 Comparison of general condition between two groups before intervention

1.2.2 制定流程管理内容 在康复护理专家指导下，由社区医生、社区护士、患者及其家属组成合作团队，根据每一位患者情况，制定个性化的康复护理流程。流程管理内容包括康复护理管理内容、干预方法、访视频率，每个患者康复护理流程管理内容明示，社区护士严格根据流程管理内容进行工作，管理者根据流程管理内容对社区护理质量进行控制。管理时间为3个月。第1个月每周进行1次家庭访视，第2个月每2周进行1次家庭访视，第3个月根据患者情况进行家庭访视并评价。特殊情况随时进行家庭访视。对照组采用常规社区护理管理模式即社区站内治疗、健康教育、家庭治疗及指导。试验组与对照组于干预前后分别使用自设的调查问卷 (对脑卒中相关知识掌握情况、社区护理服务满意度)和日常生活活动能力 (ADL)量表对患者进行评价。

1.2.2.1 第一次家访流程管理内容 评估照顾者能否协助或照顾患者日常起居，指导照顾者协助患者遵医嘱药物治疗、病情观察 (包括血压、脉搏监测等)、基础护理、预防压疮，肢体良肢位摆放，营养和心理支持;评估发病前活动情况，制定适合个体的康复护理计划;指导患者及其家属患肢被动、主动运动的方法，预防废用综合征。对需要患者完成的康复护理活动制定家庭作业表，完成情况由患者或家属打勾，强化患者及家庭成员在康复护理中的主体地位，认真自觉地完成本次治疗康复护理计划。

1.2.2.2 第二次家访流程管理内容 继续评估肢体、步行运动及第1次家访内容的完成情况即家庭作业的执行情况;评估吞咽、饮食、睡眠、大小便、患者心理稳定性等;观察照顾者能力及情绪反应，给予具体指导，制定本次家庭作业表，指导患者及家属完成。

1.2.2.3 第三次家访流程管理内容 评估患者上一次家庭作业完成情况，并进一步指导;评估患者居家安全，有无坠床或跌倒危险，指导患者家庭安全措施改造 (如浴室厕所安装扶手、地面采取防滑措施等);评估认知及感觉，指导家属训练时站于患者患侧，帮助患者建立正确的运动模式，纠正错误的运动模式。加强脑功能训练，指导手操训练;评估患者一般情况及有无吞咽困难等，指导患者进行吞咽训练;继续评估患者的肢体活动及正常步态运动，逐渐增加活动量。

1.2.2.4 第四次家访流程管理内容 评估患者的语言能力，加强语言交流，借助实物或图片，从日常用品开始，渐进增加难度，鼓励患者表达感受;继续步行运动，协助基本生存的自理能力训练。

1.2.2.5 第五、六次家访流程管理内容 倾听患者或照顾者诉说，给予鼓励并协助解决困难;评估患者主动性及康复潜能;病情允许，可参加社区患者小组活动;继续评估吞咽、语言、大小便情况及步态运动，给予指导;评估患者营养、心理状况和自理能力。

1.2.2.6 第七次家访流程管理内容 对照评估训练效果，鼓励患者和照顾者坚持康复护理训练;患者能掌握室内步行或肢体移动、运动技巧，患者能在他人协助下掌握自我照顾技巧即达到目标，家访工作可考虑终止并告知患者及家属。

1.3 统计学方法 采用EpiData 3.0软件建立数据库，对收集的数据进行录入，并使用SPSS 13.0软件对数据进行统计，主要的统计分析方法包括统计学描述、χ2检验等，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 试验组与对照组患者干预前后对疾病相关知识了解情况干预前两组患者对治疗或恢复脑卒中的惟一方法是药物、情绪和患病有关、脑卒中治疗目的、脑卒中康复护理目的、饮食中限盐太困难、家庭中有可提供预防并发症的措施的了解率间差异均无统计学意义 (P＞0.05);而干预后除情绪和患病有关外，两组患者对上述各项的了解率间差异均有统计学意义(P＜0.05，见表2)。

2.2 干预前后两组脑卒中患者在社区就诊时对所接受的社区护理服务的满意度 干预前两组患者在倾听倾诉、解释病情、做决定时予以解释并征询意见、告知脑卒中复发的危害及预防方法、指导良好的生活方式、关心患病后的情绪和心理状况、关心与健康有关的家庭社会问题、组织参与疾病康复有关活动及提供转会诊服务方面的满意度差异均无统计学意义 (P＞0.05);而干预后两组患者在上述各方面的满意度差异均有统计学意义 (P＜0.05，见表3)。

2.3 干预前后两组脑卒中患者日常生活活动能力比较 干预前两组脑卒中患者在进食、洗脸、如厕、走动及上楼梯方面差异均无统计学意义 (P＞0.05);而干预后两组患者在上述各方面的差异均有统计学意义 (P＜0.05，见表4)。

3 讨论

3.1 流程管理是脑卒中患者社区护理管理质量控制的有效方法 目前社区护理还没有明确可操作性强的管理标准，特别是家庭护理标准。本研究通过探索社区护理流程管理方法，对护理工作内容、标准、完成时限做出了明确规定。该管理方法为社区护士提供了规范的社区护理工作标准，操作性强，改变了社区护士工作随意性。同时也为管理者提供了明确的质量控制依据，社区护士工作有据可依，管理者质量控制有据可查。该方法为社区护士自我管理和管理者质量控制提供了科学有效的工作方法，通过社区护理流程管理，试验组患者与对照组相比，在疾病知识了解率、对社区卫生服务满意度、日常生活活动能力方面均有明显提升。

3.2 健康教育是社区脑卒中患者重要的管理手段 社区卫生服务集预防、保健、医疗、康复、健康教育、计划生育为一体。其中健康教育在疾病管理中以最少的投入，产生最大的收益。因此本研究将健康教育作为脑卒中流程管理的重要内容，健康教育是提高患者知、信、行的有效手段，通过健康教育管理使患者及家属对自身健康管理的依从性提高，充分认识到自己才是健康管理的主人，在疾病管理中发挥最大潜能，提高康复护理效率。因此社区护理管理要将健康教育效果作为社区护理管理的质量控制和考核内容，确保实施效果，以取得最大的管理效益。

3.3 加强社区护理人才队伍和综合能力建设，适应医疗卫生服务需求 社区护理是一种以人的健康护理为中心，以家庭为单位，以社区为范围，以居民整体健康的维护与促进为方向的长期负责式护理［3］。社区医疗服务体系和服务内容的变化也需要高技能、多层次、多功能、全方位的护理人才。社区护士既是临床护理专家和个案护理者，又是能够向社区、群体和家庭提供医疗、预防、保健一体化护理服务的初级卫生管理者［4－5］，应具备多方面知识。而目前我国社区护理服务基本是医院护理服务的延伸，没有很好地体现社区护理服务功能。人员数量与质量与发达国家相比存在很大差距，目前美国的社区护理主要由具有本科以上学历和丰富临床经验的注册护士承担。社区护士逐渐趋向于具有硕士学位者，2000年在社区护士中具有硕士以上学历者达11.6%，远远高于医院护士7.6%的比例［6］，而我国现有的社区护士则多是大中专学历，虽然能满足社区基本卫生服务，但要真正实现社区护理医疗、预防保健、康复、健康教育、计划生育“六位一体”的宗旨是远远不够的，所以提高从业人员素质是当务之急［7－8］。本研究中我们也深刻认识到社区护理人员数量与质量，是影响脑卒中患者护理管理质量和效率的影响因素，制约着脑卒中患者管理长效机制的建立。要提高社区慢性病护理管理质量，社区护理人力资源配备和护理人员综合素质培养至关重要，因此，探索科学有效的护理人力资源配置及适宜的社区护理人力资源发展规划，是今后社区护理管理的重要课题［9］。

表2 干预前后两组脑卒中患者对疾病相关知识的了解情况〔n(%)〕Table 2 Comparison of awareness rate of disease－related knowledge between two groups before and after intervention

表3 干预前后两组脑卒中患者对社区护理服务的满意度〔n(%)〕Table 3 Comparison of community nursing service satisfaction between two groups before and after intervention

表4 干预前后两组脑卒中患者的日常生活活动能力比较〔n(%)〕Table 4 Comparison of daily living activity ability between two groups before and after intervention

脑卒中社区护理流程管理是保证社区脑卒中患者康复护理质量的有效方法，为社区慢性病护理管理的标准化、规范化管理奠定了基础，值得进一步推广应用。

志谢:本文得到首都医科大学陈琦博士的指导和帮助，在此表示感谢!

1 郑真，陈爱，吴慧堃，等.出院后护理干预对脑卒中后肩手综合征患者的影响［J］.现代护理，2008，14(3):297－298.

2 张泓，李善玲，赵冬梅.护理流程管理尝试［J］.护理学杂志，2006，21(7):54－55.

3 潘传德.新时期我国社区护理发展的SWOT分析［J］.护理研究，2006，20(11):2821－2822.

4 李春玉，李剑媛.对社区护理教育的思考［J］.中华护理杂志，2001，36(10):798.

5 管惠娟，尹娜，梁万年.我国社区护理队伍的现状分析 ［J］.中国全科医学，2010，13(4):1064.

6 Ernell S，Ayah J，Julie S，et al.The registered nurse population march 2000.USA ［M］.Health Resources and Service Administration Division of Nursing，2002:25.

7 管惠娟，尹娜，许峻峰，等.北京市社区护理人员培训需求分析［J］.中国全科医学，2010，13(4):1258.

8 宋妍，何国平.“银发中国”的思考——发展老年社区护理［J］.现代护理，2005，23(11):2044－2045.

9 潘军华，刘朝杰，裴丽昆，等.如何构建适合中国国情的新型社区护理人力资源体系 ［J］.中国全科医学，2009，12(3):387.

R 743.3

A

1007－9572(2011)12－4028－04

首都医学发展基金资助 (2005－2036)

100079北京市丰台区铁营医院

2011－06－20;

2011－11－20)

(本文编辑:王俊懿)