丙泊酚联合舒芬太尼在肩周炎手法松解术中的应用

孟秀荣

肩关节周围炎(简称肩周炎)多发于中、老年人，是指肩关节周围的软组织及肌肉、肌腱、滑囊、韧带等部位的无菌性炎症，多因受风寒及劳累引起，临床表现为局部疼痛及肩关节功能活动受限。手法松解术在它的治疗中占有重要地位。由于实施手法松解术会出现很强的疼痛感，因此需要在麻醉配合下完成。既往多采用臂丛神经阻滞的麻醉方法[1-2]。随着麻醉技术及药物的发展，丙泊酚静脉麻醉逐渐被应用于这种手术中。然而，由于丙泊酚的作用机制主要是依靠易化γ-氨基丁酸介导的抑制性神经传导系统，镇痛作用不强[3]，所以当实施手法松解术时，患者常因疼痛而发生无意识性身体扭动，不利于手术者的操作。舒芬太尼是一种镇痛作用很强的阿片类药物，能够有效地抑制手法松解术中的疼痛刺激。本文拟对丙泊酚与舒芬太尼联合应用在肩周炎手法松解术中的麻醉效果及安全性进行观察，为临床上推广应用提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2007年9月～2010年12月在本院就诊肩周炎患者62例，ASAⅠ～Ⅱ级，其中男性33例，女性29例；年龄42～65，平均(53±5)岁；体重62～92 kg，平均(74±7)kg，病程3～31个月，平均(14±8)个月。按照抽签法将患者随机分为两组：①单纯丙泊酚组(P组，n=31)：其中男性17例，女性14例；年龄45～64岁，平均(53±5)岁；体重65～92 kg，平均(73±6)kg；病程4～30个月，平均(13±7)个月。②丙泊酚联合舒芬太尼组(PS组，n=31)：其中男性16例，女性15例；年龄 42～65 岁，平均(54±5)岁；体重 62～92 kg，平均(74±8)kg；病程3～31个月，平均(16±8)个月。两组患者入组前在性别、年龄、体重、病程等方面有无显著性差异(P＞0.05)。

诊断标准：①40岁以上中老年人，常有风寒侵袭或外伤史；②肩部自发疼痛及活动痛，夜间加重，可放射到手，但无感觉异常；③肩关节活动受限；④肩周压痛；⑤肩周肌肉痉挛或萎缩；⑥影像学及化验检查无异常发现。

纳入标准：①无明显心、肺疾患，肝肾功能正常；②术前不存在糖及电解质紊乱；③无明显药物过敏史；④无麻醉药物过敏及成瘾史；⑤术前两周内未使用过镇痛药；⑥同意接受静脉麻醉下实施手法松解术。⑦能够正确理解并配合医生完成项目调查。

排除标准：①术后使用任何镇痛药物；②术后使用任何止吐药物。

1.2 方法 麻醉前禁食6 h，禁饮4 h，无术前用药。入室后常规监测血压、心率、脉搏血氧饱和度，开放上肢静脉并以乳酸钠林格注射液维持静脉通路，麻醉开始前静脉液体入量为250 ml。P组术前静脉注射丙泊酚2 mg/kg，注入时间约为30 s，吸入纯氧并手控辅助呼吸，患者意识消失后开始手术。如果术中患者出现身体扭动，静脉追加丙泊酚，每次0.5 mg/kg，可重复使用，直至身体扭动消失。麻醉苏醒后停止吸氧。PS组术前先采用静脉泵输入舒芬太尼0.1µg/kg作为负荷量，然后以0.1µg/kg/h的速度持续输注舒芬太尼，确认手法松解术完毕后停止输注舒芬太尼，其他操作同P组。

1.3 观察指标 ①生命体征：分别记录给药前(T0)、给药后-手法松解前(T1)、手法松解时(T2)、麻醉苏醒时(T3)、离开手术室时(T4)的收血压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)、脉搏血氧饱和度(SpO2)；②丙泊酚注射痛；③术中麻醉效果分级：术中患者安静，无任何身体扭动为3级；术中患者有轻微身体扭动，但不影响术者操作为2级；术中患者身体扭动剧烈，影响术者操作为1级；④术后镇痛效果分级：术后2 h内无痛为3级；术后有轻微痛为2级；术后疼痛明显为1级；⑤麻醉苏醒时间：记录从手法松解完毕至呼唤患者姓名能睁眼的时间；⑥术后恶心、呕吐情况：术后24 h内是否发生恶心、呕吐。

1.4 统计学分析 采用SPSS 11.5软件进行数据处理。计量资料以(±s)表示，正态分布性计量资料采用独立样本t检验，非正态分布性计量资料采用秩和检验；计数资料进行χ2检验。

2 结果

两组患者在手术时间、血压、心率、脉搏血氧饱和度、苏醒时间及术后恶心呕吐方面无显著性差异(P＞0.05)。见表1、表2、表3、表4。

PS组的术中麻醉效果明显好于P组(P＜0.01)，术后镇痛效果明显好于P组(P＜0.01)，PS组中未出现丙泊酚注射痛。见表5。

表1 两组患者的手术时间

表2 两组患者的SBP和DBP(mmHg)

表3 两组患者的HR(次/min)和SpO2(%)

表4 两组患者的苏醒时间和PONV

表5 两组患者的注射痛、术中麻醉效果、术后镇痛效果比较

3 讨论

肩周炎手法松解术属于日间手术，所使用的麻醉药物应该满足以下要求：①使用方便，起效快，停药后迅速苏醒；②无术中知晓及不良记忆；③能抑制操作过程造成的疼痛；④药物不良反应轻微，无麻醉后遗症。作为临床上常用的一种静脉全麻药，丙泊酚起效快，单次注射后的药物作用时间短，停药后能够很快清醒，不良反应少[4]，基本上符合上述要求。然而，由于丙泊酚镇痛作用微弱，单独应用丙泊酚时只有增大药物剂量才能避免患者术中发生身体扭动，而且无法避免术后由于粘连组织松解后造成的疼痛。恰当地联合应用一些有效镇痛药物，不仅能够改善术中的麻醉效果，而且能够缓解术后疼痛，有利于患者早期接受康复训练。

作为一种人工合成的特异性µ受体激动剂，舒芬太尼的临床优势明显。它不仅镇痛作用比芬太尼强，而且时量相关半衰期比舒芬太尼明显降低，不易发生体内蓄积，因此术后延迟性呼吸抑制的危险性降低[5]，与丙泊酚联合应用有望解决单独应用丙泊酚在肩周炎手法松解术中不占优势的尴尬[6]。

本研究显示，与单独应用丙泊酚相比，丙泊酚与舒芬太尼联合应用能够显著地降低术中发生身体扭动的机率，且术后镇痛效果明显改善。注射痛是丙泊酚常见的不良反应，本研究中，在注射丙泊酚前先注射了一定量的舒芬太尼，因此这些患者中没有出现丙泊酚注射痛。

尽管麻醉医师在使用阿片类镇痛药尤其是舒芬太尼时对延迟性呼吸抑制存在最大顾虑，但是只要使用合理，就能够避免它的发生。本研究显示，丙泊酚与舒芬太尼联合应用，患者的苏醒时间没有延长，而且在观察期间患者的血氧饱和度正常，没有出现延迟性呼吸抑制，说明丙泊酚与舒芬太尼联合应用，没有对患者的呼吸造成不良影响。我们认为，应用舒芬太尼时，如果遵循负荷量配合持续输注的模式，即先单次注射0.1µg/kg，然后以0.1µg/kg·h持续输注，就既能够有效镇痛，又能够避免延迟性呼吸抑制。尽管如此，我们还是强调，加强静脉麻醉下肩周炎手法松解术的呼吸管理，是避免围术期发生麻醉意外的有效措施。

体质弱或老年患者应用丙泊酚时会导致低血压[7]。本次研究显示，注射丙泊酚后血压有一过性降低，在不加用任何血管活性药物的情况下，血压能够自行恢复，这与麻醉前所有患者预充250 ml液体有关。

在全麻药物及技术不成熟时，臂丛是肩周炎手法松解术中较为常用的方法，但是它的操作过程较复杂，需要对神经阻滞操作很熟悉的麻醉医师去完成，否则麻醉效果很难保证。此外，气胸、局麻药中毒等并发症也是实施这种麻醉方法的顾虑[8]。本次研究中的患者没有出现严重麻醉并发症，而且顺利完成手术，说明这种麻醉方法的有效性和安全性。

疼痛是阻碍肩周炎患者术后早期康复训练的一个主要因素，包括超前镇痛[9]等模式在内的镇痛方法能够改善这种患者的镇痛状况，有助于患者提高肩周炎的治疗效果。

[1]梁晓红，吴士振，张新根.臂丛麻醉下肩关节腔液压扩张、手法松解结合小针刀治疗粘连性肩周炎[J].实用医学杂志,2009,25(8):1345.

[2]张学华，于海驰，季有波.臂丛麻醉下一次性手法松解治疗肩周炎1200例[J].中国老年学杂志,2006,26(9):1201-1203.

[3]Edward G,Morgan JR.Clinical Anesthesiology[M].4th ed.USA:McGraw-HillMedicalPublishing Division,2006:200-202.

[4]Eikaas H,Raeder J.Total intravenous anaesthesia techniques for ambulatory surgery[J].Curr Opin Anesthesiol,2009,22(6):725-729.

[5]Edward G,Morgan JR.Clinical Anesthesiology[M].4th ed.USA:McGraw-HillMedicalPublishing Division,2006:192-196.

[6]周建华，王祥瑞.丙泊酚和芬太尼静脉麻醉在肩周炎治疗中的应用[J].实用医学杂志,2008,24(13):2232-2234.

[7]Lee TL.Pharmacology of propofol[J].Ann Acad Med Singapore,1991,20(1):61-65.

[8]Faccenda KA,Finucane BT.Complications of regional anaesthesia Incidence and prevention[J].Drug Saf,2001,24(6):413-442.

[9]王强，王增春，刘海泉，等.术前应用氟比洛芬酯对脊髓损伤患者术后镇痛的效果[J].中国康复理论与实践,2007,13(11):1019-1020.