运动表象训练结合作业疗法对脑卒中偏瘫患者上肢和手功能的影响

张裴景，任亚峰，李硕，冯晓东

脑卒中偏瘫严重影响患者的运动功能、生活自理和社会参与能力，给患者及其家庭和社会带来沉重负担。目前针对脑卒中后运动功能障碍的功能训练方法有多种，而疗效显著的治疗技术尚待深入研究。主动运动训练对患者康复发挥重要作用，但要求患者具有一定的自主运动能力；被动运动训练没有患者的主动参与，收效甚微。运动表象训练(motor imagery therapy)，又称为运动想象疗法，是指为了提高运动功能而进行的反复运动想象，没有任何运动输出，根据运动记忆在大脑中激活某一活动的特定区域，从而达到提高运动功能的目的。近年来，运动想象技术除广泛应用于体育运动训练外，也逐渐应用于脑卒中偏瘫的临床康复治疗，成为促进运动网络新的治疗手段，被认为是近几年脑卒中后瘫痪肢体康复治疗的重要进展之一，是脑卒中康复的一种新方法。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2009年1月～2010年6月在本院康复中心住院的脑卒中偏瘫患者62例，分为两组：①观察组(n=31)：其中男性23例，女性8例；年龄28～65岁，平均(53.17±7.43)岁；病程13～35 d，平均(24±6)d；脑梗死22例，脑出血9例；左侧瘫痪20例，右侧瘫痪11例。②对照组(n=31)：其中男性21例，女性10例；年龄38～69岁，平均(56.58±6.93)岁；病程14～33 d，平均(22±9)d；脑梗死20例，脑出血11例；左侧瘫痪19例，右侧瘫痪12例。两组患者的年龄、性别、病变性质、偏瘫侧等差异均无显著性(P＞0.05)，具有可比性。

诊断符合1995年全国第四次脑血管病会议制定的诊断标准[1]，并经头颅CT和MRI证实。入组标准：①首次发病；②病程在2个月内；③年龄18～70岁；④生命体征稳定，病情不再进展48 h以上；⑤运动想象问卷(Kinesthetic and Visual Imagery,KVIQ)评分≥25分；⑥BrunnstromⅡ期或以上；⑦可测得自发肌电信号＞5µV。排除标准：①有明显的意识障碍、痴呆；②严重心、脑、肾功能不全；③精神病及不能配合。

1.2 方法 两组均接受神经内科常规药物治疗和作业治疗，另外观察组还采取运动想象疗法。

1.2.1 作业疗法 ①被动关节活动：每日活动各关节5～10遍，每天2次。②关节活动度训练：鼓励患者用健肢带动患肢进行双手交叉(Bobath握手)上举运动，如举木钉、肩抬举训练等。佩戴分指板推砂磨板训练：用分指板把手指固定于拇指外展位，健侧手重叠于患侧手背上，将分指板放在砂磨板桌面上，根据患者病情将砂磨板的桌面在0º～45º的倾斜角内调节，患者借助健侧时行双侧上肢运动，作肩、肘、腕3个关节的组合运动。手指的运动和肩、肘的位置必须保持独立，手指如果有自主运动，可采用圆球、圆柱体、插木钉、跳棋等进行抓、捏的练习。③坐位平衡训练：推滚筒可以训练躯干前屈的控制能力，当患者的躯干有一定的控制能力时，可让患者用健手从身体一侧向另一侧拿放木钉或物品，并不断向外摆放物品，以增加坐位平衡的训练难度。从不同方向推拉患者，强化平衡反应。④肌力训练：在患侧的上臂或前臂上加阻力，如在前臂缠上捆绑式沙袋。遵循循序渐进、重量从轻到重的原则进行训练。⑤上肢控制能力训练：初始作肩、肘、手3个关节运动的组合运动，以后逐步把重点移到单关节运动，以旋转对角线方向运动为主，视线对着手指，为将来手眼协调作准备，重点按照姿势正确性、速度、适应性、耐力的顺序，先近端后远端，动作从简单到复杂，从肢体活动到保持肢体的各种位置，每个动作练习的时间从短到长。⑥精细动作训练：主要着重于眼-手的协调，可利用花片组装、镶嵌作业等，初始可用健手帮助患手，随着上肢及手功能的恢复，应鼓励患者进行双手操作协调功能的训练。⑦日常生活活动能力训练：可在训练中穿插进行，包括穿脱衣服、进食、如厕、刷牙、拧毛巾等。每日1～2次，每次10 min。鼓励家属帮助患者回病房以后帮助强化训练。恢复期的作业治疗重点则是给予患者以选择性的作业活动，辅助器具的使用训练及支持性的心理指导，强调以实现最大限度地恢复日常生活活动能力及其适应社会的能力。每次40 min，每天1～2次。

1.2.2 运动想象疗法 每次常规作业治疗后，患者在较为安静的房间内仰卧于床上，用2～3 min进行全身放松。让家属指导患者想象自己躺在一个温暖、放松的地方(如沙滩)，让其先使脚部肌肉交替紧张、放松，随后是双腿、双上肢和手。接着用5～7 min提示患者进行间断的“运动想象”，比如“想象自己用患手去抓木钉、桌子上的水果模型、抓网球、捏铁钉”“用手拿水果送到嘴边”“坐在桌子面前擦桌子”......等。想象的内容集中于改善上肢的某种功能(如手指的抓握与伸展、腕关节的屈伸与尺桡偏、肘屈伸、肩内收、肩外展、肩外旋)。在以上的想象任务中，强调患者利用全部的感觉，如“感觉你把水果的模型放到了你前面的筐里”。最后2 min让患者把注意力集中于自己的身体和周围环境，告诉患者回到了房间，让其体会身体的感觉，然后让其注意听周围的声音(如灯管的嗡嗡声，说话声或房间内外的其他噪声)，最后家属从10倒数至1，在数到“l”时让患者睁开眼。每次治疗10～15 min，每天1次。在运动想象治疗中，强调让患者把精神放松，集中注意力，利用全部的感觉进行训练，直到将正常运动模式储存在记忆中为止。每2个月为1个疗程，给予不同的指导语。

1.3 评定 采用Fugl-Meyer运动量表评定上肢及手功能，日常生活活动能力(activities of daily living,ADL)采用功能独立性评定(Functional Independence Measurement,FIM)。首次评定在患者入院开始治疗前24 h进行，再次评定于治疗2个月后进行。两次评定均由同一医师完成。

1.4 统计学分析 应用SPSS 13.0统计软件对两组治疗前后的组间评分进行t检验。

2 结果

治疗前，两组FMA评分和FIM评分相比均无显著性差异(P＞0.05)。治疗后，两组FMA评分和FIM评分均改善(P＜0.05)，但观察组显著好于对照组(P＜0.001)。见表1和表2。

表1 两组治疗前后FMA评分比较

表2 两组治疗前后FIM评分比较

3 讨论

脑卒中是多发病、常见病，而且康复时间长，效果缓慢。由于手的动作最需要皮质控制，而且精细动作能否协调还依赖于感觉是否正常，所以手功能的恢复尤其慢，且预后差，严重影响患者的生存质量，给患者本人及家庭、社会造成精神和经济负担。

运动想象疗法改善患者运动功能的最有力的解释是心理神经肌肉理论。该理论是基于个体中枢神经系统已储存了进行运动的运动计划或“流程图”这一概念，假定在实际活动时所涉及的运动“流程图”和在运动想象时所涉及的“流程图”是相同的，在运动想象过程中有可能将“流程图”强化和完善[4]。

近年来，脑部影像技术的进步促进了想象活动中的脑功能、脑活动的研究发展。许多实验更使用空间解析度极佳的功能性磁共振成像(fMRI)和正电子辐射断层扫描(PET)来测量想象时通过脑部的能量代谢情形，以研究想象活动时的中枢神经活动，为运动想象疗法提供了有力的客观证据[10]。

近年越来越多的研究表明，运动想象疗法有利于诱发来自感受器大量信息的传入性活动以及来自大脑中枢的大量运动冲动信息的传出性活动，能加速脑侧支循环的建立，促进病灶周围组织或健侧脑细胞的重组或代偿，极大地发挥脑的可塑性，促进大脑皮质功能的重组，最终促进患者肢体运动功能的重新恢复[11]。

综上所述，对于没有智力或认知障碍、失语的脑卒中患者，运用常规作业治疗方法与运动想象疗法相结合的方法在不需增加训练强度的情况下即可明显提高上肢及手功能的恢复，进而提高日常生活能力，为患者本人、家属和社会减轻负担。

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