白三烯拮抗剂对哮喘患者血清IL－5影响的Meta分析①

顾珺 陆娇 李臻 洪建国

(上海市第一人民医院儿科 上海 201620)

支气管哮喘的病理特征是气道慢性炎症,半胱氨酰白三烯(cysteinyl leukotrienes,cysLTs)是哮喘发病过程中最重要的炎症介质之一,为缓解气道慢性炎症反应近年来白三烯拮抗剂作为一种治疗药物已在临床越来越多被应用与推广,也是哮喘推荐治疗方案的首选药物之一。为研究白三烯拮抗剂的疗效,我们检索近年来国内的相关文献,并进行Meta分析,希望通过检索对国内使用白三烯拮抗剂的疗效进行系统评价,以期为儿童哮喘的临床治疗提供参考依据。

1 材料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准:国内正式发表的有关白三烯拮抗剂治疗哮喘以及变异性哮喘中文文献报道。本次Meta分析中拟纳入文献标准为卫生部药政局《新药(中药)治疗支气管哮喘临床研究指导原则》,即给予白三烯拮抗剂治疗哮喘前、后的临床状态评价以及分级标准为观察指标,观察期间记录喘息症状,肺部哮鸣音以及夜间哮喘的发作情况,对临床症状进行评分。

排除标准:重复收录的文献,仅保留发表年份早,样本量大和信息全面的一篇;内容仅为白三烯治疗哮喘的综述,不良反应及药物说明的文献;白三烯治疗哮喘的动物实验研究。

1.2 文献检索策略

电子检索2000年1月至2009年6月中国数字化期刊群(万方)、中国学位论文全文数据库、中国学术会议论文全文数据库(万方中文版)、维普中文科技期刊数据库。检索词为:哮喘、白三烯拮抗剂、孟鲁斯特、扎鲁斯特、异丁司特、IL-5、白细胞介素-5、咳嗽变异性哮喘等。手工检索相关文章的参考文献中可能符合纳入标准的文献。

1.3 文献质量评估

根据诊断文献质量评价标准由2名研究者独立对纳入文献进行质量评估。通读全文以确定是否纳入。2名研究者意见不一致时,文献由第3名研究者进行评价,仍有争议者,集体讨论解决。文献质量评价标准参照Shekelle等(8)1999年制定的临床证据评价标准:Ia级:来自多中心联合的大规模RCT研究;Ib级:来自单个研究中心,样本量足够多的RCT研究;IIa级:没有随机设计的临床对照试验;IIb级:没有设立对照的临床试验研究;III级:非试验性描述研究,如单个病例观察;IV级:专家建议,专业委员会的建议等。

1.4 提取文献数据

通过检索各电子期刊数据库和馆藏期刊方式获取全文。提取各研究的发表信息,纳入观察对比研究对象资料、疾病诊断及分期、患者年龄、哮喘症状评分、肺功能检测方法、IL-5检测方法、对比检测数据等,并用四格表描述。

1.5 Meta分析

采用RevMan4.2.9进行系统评价分析,将资料进行定量综合,首先进行同质性检验,并根据P值大小进行效应模型的选择,如果齐性检验P>0.05,则选择固定效应模型(fixed effects model);如齐性检验P<0.05,则选择随机效应模型(random effects model)。其次,计算合并效应量及平均效应的95%可信区间,计算合并检验统计量(Z)。

2 结果

2.1 纳入文献特点及质量评价

去除重复文献,从各数据库共检索出白三烯拮抗剂治疗哮喘相关文献91篇,经阅读文题和摘要,初筛选出50个研究,其中中国数字化期刊群(万方)24篇;中国学位论文全文数据库4篇;中国学术会议论文全文数据库(万方中文版)3篇;维普中文科技期刊数据库19篇。因定性和定量资料未设对照组、白三烯拮抗剂使用不符合哮喘治疗分级管理诊疗常规(如急性期重度哮喘使用白三烯拮抗剂)、联合治疗方案不统一(单纯使用白三烯拮抗剂、联合激素吸入治疗,联合开瑞坦治疗)等方面原因无法提取数据,放弃白三烯拮抗剂对哮喘疗效系统评价。最终纳入3个白三烯拮抗剂治疗前后哮喘患者血清IL-5水平的研究。纳入研究均为中文文献(表1)。观察对象;共纳入86例,各研究纳入20～36例不等,包括了2个成人研究组和1个儿童研究组的自身对照资料数据。

2.2 同质性检验

纳入3个研究资料,即白三烯拮抗剂治疗哮喘前后血清IL-5水平比较研究,χ2＝1.49,自由度为2,P＝0.47,3个研究资料具有统计学意义上的同质性,故采用固定效应模型。

2.3 白三烯拮抗剂治疗哮喘前后血清IL-5水平比较研究

白三烯拮抗剂治疗哮喘前后血清IL-5水平比较研究的Meta分析结果(图1),用固定效应模型分析,合并标准化IL-5均数d值＝1.21,平均效应的95%可信区间为(0.88,1.54),即白三烯拮抗剂治疗哮喘前血清IL-5水平比治疗后1.21倍,合并效应统计检验Z＝7.23,P＜0.00001,差异有高度显著统计学意义。表明白三烯拮抗剂对哮喘患者有显著下降血清IL-5水平的作用。

3 讨论

我们最初设计该Meta分析的初衷是为了了解白三烯拮抗剂对哮喘或变异性哮喘疗效,但从中我们可以观察到已发表的文献存在研究设计方面的问题,往往是重于对白三烯拮抗剂疗效观察,对于对照组的设置缺乏应有的合理性和科学性,也反映了全国各地对支气管哮喘的诊疗标准和指南的掌握程度不一,对白三烯拮抗剂使用指征和适应证的了解有差异。在目前被检索到的研究论文中,国内尚缺乏随机对照试验的实验严格设计要求,更缺乏多中心随机对照试验资料,从Meta分析要求来讲,存在被研究资料的数据偏倚问题,本次Meta分析资料仅为白三烯拮抗剂对哮喘患者血清IL-5影响的病例自身对照研究资料。

我们所收集纳入的文献均为国内中文已发表的独立研究文献,纳入的文献均为中文发表在国内专业期刊的论文。从发表性偏倚方面考虑,存在未发表的相关论文和外语文献的忽略。本研究制定的文献纳入和排除标准,根据纳入标准纳入文献中,均符合单个对照研究文献IIa级。很难排除偏倚、混杂因素以及系统误差,有待于国内今后相关研究从统计学角度提高实验研究设计质量。

表1 纳入研究的基本情况(±s)

表1 纳入研究的基本情况(±s)

注:a组数据为使用白三烯拮抗剂前血清IL-5水平,b组为治疗后白三烯拮抗剂血清IL-5水平

研究/Study 年龄/Age 方法/试剂来源Methods/Agent 例数/Case 结果/Outcomes Mean(SD)pg/mL Wang.H 2005[1] 41.13±11.14y 双抗体夹心ABC－ELISA法试剂BioSource公司产品 20 a37.94(4.65))b 20.10(14.95)Wang.P 2005[2] 38y 双抗体夹心ABC－ELISA法试剂BioSource公司产品 30 a25.9(9.7)b 14.2(5.1)Xie.Q.L 2005[3] 8.5±2.2y 36 a61.05(35.96)b 28.90(25.57)

图1 白三烯拮抗剂治疗哮喘前后血清IL－5水平对比

根据Meta分析对多个独立研究的统计量进行异质性检验,P值＝0.47,不存在异质性。但在纳入资料基本情况表中还是可以发现包括研究对象的年龄分布不同,因此研究结果不能排除偏倚和异质性。其次,IL-5检测的方法和试剂在第3个研究中没有表明其来源,也将造成研究结果合并的混杂因素和系统误差发生的可能。

白三烯(leukotrienes,LTs)是花生四烯酸经5-脂氧酶代谢途径形成的代谢产物,包括LTC4、LTD4和LTE4,由于分子中都包含了一个硫醚连接的肽,所以统称为半胱氨酰白三烯。在免疫性和非免疫性刺激下,人的单核细胞、中性粒细胞、嗜酸性细胞、嗜碱性细胞、淋巴细胞、肥大细胞和巨噬细胞等都能产生LTs。许多研究证实LTs能促进炎症细胞向气道迁移、聚集,因此,LTs是哮喘免疫病理发病机制中很重要的炎症介质之一。

IL-5主要是由活化的辅助T淋巴细胞(CD4＋)和肥大细胞产生的一种糖蛋白,分子量为45-60KD。IL-5在接触抗原后,能促进活化B淋巴细胞向产生抗体细胞分化,并诱导骨髓干细胞向嗜酸性细胞(EOS)增殖分化[4]。IL-5不仅可作用于EOS前体促进其增殖分化,维持并延长成熟EOS的生存期,引起EOS趋化和黏附,还可提高抗体依赖细胞介导细胞毒作用和抗体诱导的EOS脱颗粒。哮喘的气道炎症是各型各期哮喘的共同病理学特征,主要表现为炎性细胞浸润和上皮损伤。

目前所售的白三烯拮抗剂是一种强效的选择性LTD4受体拮抗剂,属非甾体抗炎药物。能选择性抑制气道平滑肌中白三烯所导致的血管通透性增加、气道嗜酸性细胞(EOS)浸润及支气管痉挛,能减少气道因变应原刺激引起的细胞和非细胞性炎症物质,抑制变应原激发的气道高反应性。该产品适用于成人和儿童哮喘的预防和长期治疗,主要针对夜间的哮喘症状预防,改善慢性气道炎症和肺功能,减少β2激动剂用量,治疗阿司匹林诱发和运动诱发引起的支气管收缩。

本次Meta分析结果表明,白三烯拮抗剂对哮喘患者血清IL－5的下降有显著疗效,药物治疗前后血清IL-5平均下降1.21倍,而3个研究文献实验效应指标SMD其95%的CI为0.88～1.54,等价于P＜0.00001,有显著的统计学意义。虽然也有文献报道在动物哮喘模型中给予白三烯拮抗剂可以降低小鼠肺组织中IL-4和IL-5 mRNA含量,提出半胱氨酸白三烯拮抗剂对哮喘炎症和气道重塑发病机制有积极的作用[5],但从免疫学基础理论方面作出解释有一定的困难。

哮喘的免疫发病机制是变应原致敏和激发机体后,首先活化T辅助淋巴细胞,产生前炎症因子,主要是Th2细胞因子,这些细胞因子可刺激嗜酸性细胞和中性粒细胞等释放LTs,同时GM-CSF、IFN-γ和血小板活化因子(PAF)等也可刺激炎症细胞产生和释放LTs,有文献报道LTB4可致Th2细胞因子合成增加[6],而LTB4其合成途径与LTC4-LTE4不同,它的受体系统及新的亚型仍在研究中,对于它的拮抗剂的开发仍有待时日。Hasday等[7]对20名非吸烟轻中度哮喘患者的研究中发现,BALF中LTs浓度增高者同时伴有高水平的IL-5、IL-6、TNF-α蛋白产生。TNF-α可上调细胞间黏附分子的表达和加强嗜酸性细胞释放cysLTs,人脐静脉内皮在LTC4或LTD4刺激下,可表达P-选择素,但不能被白三烯拮抗剂阻断,提示这种作用机制是不依赖cysLT1受体。因此,白三烯拮抗剂与IL－5以及哮喘的病理机制和免疫学关系尚有待于进一步探讨。该结论有待于临床开展大规模、多中心RCT研究来进一步证实。

[1]王华,陈艳波,张孔.白三烯受体拮抗剂对哮喘患者血清IL－5水平及气道高反应性的影响[J].实用医学杂志,2005,21(21):2392～2395.

[2]王萍.白三烯受体拮抗剂对哮喘患者血清白介素－5的影响[J].山西医科大学学报,2005,36(1):80～82.

[3]谢庆玲,焦伟,温志红,等.孟鲁斯特钠对儿童哮喘血和痰液嗜酸细胞阳离子蛋白及白细胞介素5的影响[J].临床荟萃,2005,20(8):441～443.

[4]Robert GS,Elizabeth LJ,Peter JB,et al.Interleukin-5 Induces CD34 Eosinophil Progenitor Mobilization and Eosinophil CCR3 Expression in Asthma[J].Am J Respir Crit Care Med,2001,164(8):1403～1409.

[5]白建文,邓伟吾,吴华成.孟鲁司特对气道重塑及白细胞介素与转移生长因子β2mRNA表达的影响[J].中华结核和呼吸杂志,2004,27(8):524～528.

[6]Yamoka KA,Dugas B,Paul Eugene N,et al.Leukotriene B4 Enhances IL-4-induce IgE Production from Normal Human Lymphocytes[J].Cell Immunol,1994,156:124～134.

[7]Hasday JD,Meltser SS,Moore WC,et al.Anti-inflammatory Effects of Zileuton in a Subpopulation of Allergic Asthmatics[J].Am J Respir Crit Care Med,2000,161:1229～1236.

[8]Shekelle PG,Woolf SH,Eccles M,et al.Clinical Guidelines: Development Guidelines[J].BMJ,1999,318(7183):6-593.