不同麻醉方法对腹腔镜手术婴幼儿炎性细胞因子的影响

袁志浩

(天津儿童医院，天津300201)

小儿腹腔镜手术具有微创、恢复快的优点。但建立CO2气腹对小儿循环呼吸功能产生很大干扰，引起一系列应激反应，对机体产生不良影响。细胞因子是早期炎症反应中的重要环节，大量炎性细胞因子的释放会导致过度的应激反应。2010年1月～2011年6月，本研究通过观察应用不同麻醉方法时，婴幼儿腹腔镜手术围术期细胞因子TNF-α、IL-6、IL-10和IL-1受体拮抗剂(IL-1ra)水平的变化，探讨更适宜婴幼儿腹腔镜手术的麻醉方法。

1 资料与方法

1．1 临床资料 行腹腔镜手术的患儿40例，男24例、女16例，年龄6个月～3岁，ASAⅠ～Ⅱ级，无先天性心肺疾患及代谢性疾病。随机分为单纯全身麻醉组(Ⅰ组)和全身麻醉复合骶管麻醉组(Ⅱ组)各20例。两组年龄、性别、体质量和手术时间方面均无统计学差异。

1．2 方法 患儿禁食4～6 h，禁水2～4 h，术前常规肌注阿托品0．01 mg/kg，入室后给予咪达唑仑0．01 mg/kg。麻醉诱导:芬太尼 3 μg/kg，阿曲库铵0．5 mg/kg，丙泊酚2～3 mg/kg。气管插管控制呼吸。用Datex．Ohmeda Aestiva/5麻醉机控制呼吸，潮气量10～12 ml/kg，呼吸频率20～35次/min，吸∶呼比1∶1．5～2。气腹过程中当 PETCO2控制在35～45 mmHg，术中调节呼吸参数，主要增加呼吸频率，少量增加潮气量，控制气腹压力8～12 mmHg。Ⅱ组患儿，全身麻醉完成后再行骶管麻醉(用2%左旋布比卡因1 ml/kg)。麻醉维持:Ⅰ组，术中维持用丙泊酚8 ～12 mg/(kg·h)，瑞芬太尼0．5 ～1 μg/(kg·min)。Ⅱ组，术中维持用丙泊酚4～8 mg/(kg·h)，瑞芬太尼 0．1 ～0．5 μg/(kg·min)。两组根据肌松情况间断给予阿曲库铵0．1 mg/kg。术毕自主呼吸恢复，反射良好，脱氧5 min后SpO2维持在正常范围内拔除气管导管，送术后恢复室。

1．3 检测方法 分别于麻醉前(T0)、气腹30 min(T1)、气腹结束后10 min(T2)和气腹结束后12 h(T3)各时间点记录心率(HR)、平均动脉压(MAP)。同时在上述各时间点取静脉血，以3 000 r/min转速离心10 min后留取上清液，采用ELISA法测定细胞因子 TNF-α、IL-6、IL-10 和 IL-1ra水平。

1．4 统计学方法 采用SPSS13．0软件进行统计学处理，计量资料采用±s表示，应用重复测量设计的方差分析进行均数间的比较。P≤0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 两组不同时间围术期HR、SBP、DBP比较 见表1。

2．2 两组围术期不同时间各细胞因子水平比较见表2。

3 讨论

腹腔镜手术需建立CO2气腹，婴幼儿腹膜吸收CO2快，腹腔容积小，CO2气腹时，可因持续的腹腔内高压和高碳酸血症而引起强烈的应激反应［1］，给机体造成不利影响。细胞因子作为免疫与急性期炎症反应的介质起重要作用。TNF-α和IL-6是机体炎性反应中重要的抗炎细胞因子，既表示机体应激启动，又表示炎性反应存在［2］。IL-6具有多种生物活性，可诱导急性期炎性反应的产生，促进多种免疫细胞的分化及活化。Shimaoka等证实IL-6与手术应激所致的炎症反应直接相关，其增高的幅度和持续时间与创伤程度相一致，能够反映炎症反应的严重程度。IL-1ra主要具有抗炎和免疫调节作用。IL-10是一种抗炎因子，可激活IL-1ra、TNF可溶性受体(TNF-SR)1和TNF-SR2的释放而间接起到抗炎作用。

表1 两不同时间围术期HR、SBP和DBP的变化(±s)

表1 两不同时间围术期HR、SBP和DBP的变化(±s)

注:与同组T0比较，#P ＜0．05;与Ⅰ组同时间比较，*P ＜0．05

组别 n HR(次/min) SBP(mmHg) DBP(mmHg)Ⅰ组20 T0 120．95 ±5．25 94．80 ±3．37 59．75 ±5．32 T1 134．75 ±6．21# 100．65 ±3．10# 67．95 ±4．31#T2 127．30 ±4．52# 94．90 ±2．63 61．10 ±3．54 T3 122．40 ±3．60 95．75 ±3．18 60．55 ±5．04Ⅱ组 20 T0 118．80 ±4．23 95．75 ±5．20 59．15 ±5．50 T1 120．15 ±4．42* 94．85 ±5．01* 59．80 ±4．79*T2 117．55 ±5．00* 95．70 ±4．76 59．55 ±5．04 T3 118．75 ±4．64*95．45 ±4．33 60．25 ±4．14

表2 两组围术期不同时间TNF-α、IL-6、IL-10和 IL-1ra 水平的变化(ng/L，¯x ±s)

Gilliland等研究可见腹部手术患者术后血浆IL-6、IL-1ra和IL-10明显增高，表明腹部手术细胞因子反应由促炎性和抗炎性两部分组成［3］。本文结果显示，促炎细胞因子TNF-α、IL-6和抗炎细胞因子IL-1ra、IL-10在CO2气腹后开始升高，在术中维持较高的水平并持续至术后，说明婴幼儿在腹腔镜手术时确实存在抗炎和促炎两种炎性反应，与之前Gilliland等的研究结果一致。研究表明麻醉可影响机体免疫功能和细胞因子反应，但麻醉方法对细胞因子的影响各家观点不一。本研究结果显示，Ⅱ组与Ⅰ组比较，明显减轻促炎细胞因子TNF-α、IL-6和抗炎细胞因子IL-10的释放，而两组间抗炎细胞因子IL-1ra的释放则无统计学差异。说明不同麻醉方法对细胞因子的分泌会产生不同的影响，全身麻醉复合骶管麻醉较单纯全身麻醉能减轻围术期炎性反应。

综上所述，婴幼儿腹腔镜手术可引起促炎细胞因子和抗炎细胞因子的表达增强，全身麻醉复合骶管麻醉能够抑制促炎细胞因子TNF-α、IL-6以及抗炎细胞因子IL-10的释放，调节促炎因子和抗炎因子之间的平衡，对机体具有一定的保护作用。

［1］Laxenaire MC．Epidemiology of anesthetic anaphylactoid reactions:fourth multicenter survey［J］．Ann Fr Anesth Reanim，1999，18(7):796-809．

［2］Fang Y，Hu J，Wu Z，et al．Changes of seral TNF-alpha，IL-6 and IL-10 level after implantation of valved bovine jugular vein conduit in complex congenital heart dieases［J］．Zhongguo Xiufu Chorngjian Waike Zazhi，2009，23(7):877-881．

［3］Gilliland HE，Armstrong AM，Garabine U，et al．The choice of anesthetic maintenance technique influences the antiinflammatory cytokine response to abdominal surgery［J］．Anesth Araly，1997，85(6):1394-1398．