不同胰岛素强化治疗围手术期2型糖尿病的疗效比较

王丽云，谢伯欣，王 铮，张 操，王 翔，宗俊杰

(宜兴市人民医院，江苏宜兴214200)

糖尿病患者围手术期血糖控制是外科医生较难处理的问题。本研究分别采用胰岛素泵持续皮下输注(CSII)及多次胰岛素皮下注射(MSII)治疗围手术期2型糖尿病，以比较两种方法的有效性及安全性。

1 资料与方法

1．1 临床资料 选择2009～2010年入院的需外科择期手术治疗的2型糖尿病患者78例，均符合1999年WHO糖尿病诊断标准，均无严重的心、肝、肾功能损害，无严重的感染、酮症、高渗状态及水、电解质紊乱等急性代谢紊乱。男43例、女35例，年龄38～75岁。入院时发现糖尿病3例，其余病史1～15 a，空腹血糖(FPG)12 ～21 mmol/L，餐后2 h血糖(2 h PG)14．0 ～31．8 mmol/L。将患者随机分成 2组:CSII组38例、MSII组40例，两组一般资料有可比性。

1．2 方法 CSII组:使用美国Minimed公司712型胰岛素泵，胰岛素为赖脯胰岛素(美国礼来公司生产，100 IU/L，商品名优泌乐)，胰岛素起始治疗总量0．25 U/(kg·d)，基础量为全天总量的50%，其余50%按照20%、15%、15%早、中、晚三餐前给予，术前、术中、术后禁食期间停用三餐胰岛素，只给予基础量。治疗过程中监测血糖，根据血糖调整胰岛素剂量。MSII组:选择甘精胰岛素1 d一次加赖脯胰岛素1 d三次三餐前皮下注射，术前、术中、术后禁食期间停用三餐前赖脯胰岛素，只给予甘精胰岛素每天一次皮下注射。治疗过程中监测血糖，根据血糖调整胰岛素剂量。比较两组患者治疗前后血糖控制情况、血糖达标时间、低血糖发生率、平均住院天数、住院费用、切口感染率、切口愈合情况的差异。围手术期血糖控制标准:FPG:＜7．8 mmol/L，2 h PG:＜11．1 mmol/L［1］，低血糖发生率 = 低血糖发生次数/(人均测血糖次数×总人数)×100%，感染发生率=感染发生人数/各组人数×100%。

1．4 统计学方法 采用SPSS13．0统计软件，计量资料以±s表示，比较用t检验;计数资料用率表示，比较采用χ2检验。以P≤0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 两组治疗前后血糖比较 见表1。

2．2 两组治疗后术中血糖、血糖达标时间、胰岛素用量、拆线天数、降糖费用比较 见表2。

2．3 两组低血糖发生率、切口愈合障碍发生率、感染发生率比较 见表3。

表1 两组治疗前后血糖变化比较(mmol/L，±s)

表1 两组治疗前后血糖变化比较(mmol/L，±s)

注:与 MSII组治疗后比较，*P ＜0．05

组别 n 早餐前 早餐后2 h 中餐前 中餐后2 h 晚餐前 晚餐后2 h 睡前CSII组38治疗前 14．62 ±2．11 18．02 ±2．34 14．98 ±1．62 17．08 ±1．72 13．23 ±1．64 17．49 ±1．30 13．04 ±1．27治疗后 6．85 ±0．73* 9．32 ±1．28 7．86 ±0．92* 9．83 ±1．39 7．61 ±1．26* 9．46 ±1．92 7．82 ±1．03 MSII组 40治疗前 13．67 ±2．04 17．58 ±2．43 13．67 ±1．82 17．80 ±1．81 13．87 ±1．36 16．89 ±1．26 12．86 ±1．63治疗后 7．23 ±0．82 10．12 ±1．62 8．15 ±0．91 10．21 ±1．56 7．82 ±0．93 9．78 ±2．09 8．15 ±1．26

表2 两组术中血糖、血糖达标时间、胰岛素用量、拆线天数、住院天数、降糖费用的比较(±s)

表2 两组术中血糖、血糖达标时间、胰岛素用量、拆线天数、住院天数、降糖费用的比较(±s)

注:与 MSII组比较，*P ＜0．05

组别 n 术中血糖(mmol/L)血糖达标时间(d)胰岛素用量(U/d) 拆线天数(d) 住院天数(d) 降糖费用(元)CSII组 38 7．03 ±0．84 3．5 ±1．0* 30．2 ±3．4* 7．2 ±1．2* 11．3 ±2．7* 900 ±168*MSII组 40 8．09 ±0．98 5．6 ±1．4 41．0 ±1．4 8．3 ±1．4 14．4 ±3．2 726 ±152

表3 两组低血糖发生率、切口愈合障碍发生率、感染发生率的比较(%)

3 讨论

糖尿病患者存在不同程度的糖代谢异常，合并外科疾病需要手术时，由于恐惧、焦虑、创伤及手术等应激状态均可使儿茶酚胺、生长激素、糖皮质激素、胰高血糖素等胰岛素对抗激素分泌增加，从而使血糖进一步升高，使患者的代谢紊乱加重，甚至出现糖尿病急性代谢紊乱。

胰岛素泵的强化治疗就是模拟生理状态下胰岛素的分泌模式，24 h持续向患者体内输入基础量胰岛素来维持肝糖输出，以满足外周组织对葡萄糖糖利用。甘精胰岛素为模拟人生理性基础胰岛素分泌的超长效人胰岛素类似物，其注射在皮下形成结晶，平稳缓慢吸收，作用维持24 h无峰值［2］。但是甘精胰岛素作为部分基础胰岛素的替代，与胰岛素泵治疗比较不能模拟生理胰岛素分泌模式，经皮下注射后在局部形成胰岛素储存池，胰岛素逐步从注射部位吸收入血，由于吸收差异，胰岛素剂量不容易控制。在血糖控制方面，尤其是餐前血糖控制略逊于胰岛素泵治疗。

本研究结果显示，CSII和MSII均能有效控制高血糖，达到手术要求，但CSII组血糖达标所需时间明显短于MSII组，显示出高效、快速的降血糖能力;且能够缩短住院天数。CSII的优点还在于明显减少胰岛素用量，有利于改善胰岛素抵抗。MSII组中三餐前血糖比CSII组高。通过统计学分析CSII组总体血糖控制优于MSII组。CSII组血糖调整时间及拆线时间较MSII组短，所以平均住院时间较MSII组短，而在降血糖的单项费用上，CSII组略高于MSII组，但由于血糖达标时间、总住院天数短，总的住院费用无明显增加。表明用CSII控制2型糖尿病患者围手术期血糖不明显增加患者经济负担，且疗效优于MSII。

［1］Lenhard MJ，Reeves GD．Continuous subcutaneous insulin infusion，a comprehensive review of insulin pump therapy［J］．Arch Intern Med，2001，161(19):2293-2300．

［2］Julio W，Muriel M，Isaiah D，et al．The use of continuous insulin delivery systems in severely insulin-resistant patients［J］．Diabetes Care，2001，24(7):1299．