症状性脑动脉狭窄介入治疗的疗效观察1)

黄 燕,陈浩波,林 本,李福祥,古志辉,李又佳,

周伟坤,陈东梅,莫俊宁,林俏明,李妙嫦

介入治疗是近年神经科的热点和重大进展之一,血管内支架成形术治疗脑动脉狭窄具有即时开通狭窄动脉、微创和适应证广的优点,国内外应用逐渐增多[1]。我院应用血管内支架成形术治疗症状性脑动脉狭窄病人10例,现将术后情况及随访结果进行分析,并对其安全性和近远期疗效做出评价。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2009年1月—2010年9月我科住院的症状性中重度脑动脉狭窄病人10例(狭窄≥50%),其中男 7例,女 3例;年龄47岁～76岁,平均62.7岁。主要临床表现:反复短暂性脑缺血发作2例,脑梗死8例。颈部血管彩超、脑动脉多排螺旋CT血管造影(CTA)及磁共振血管造影(MRA)提示脑动脉狭窄。全脑数字减影血管造影(DSA)证实:颈内动脉狭窄5例,椎动脉狭窄2例,大脑中动脉狭窄3例。狭窄程度达90%以上2例,70%～90%7例,50%～69%1例。狭窄长度1 cm～3 cm。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 术前行凝血功能、血生化全套及免疫8项等检查;术前5 d～7 d口服阿司匹林300 mg/d,氯吡格雷75 mg/d。

1.2.2 手术方法 局麻或全麻下经右侧股动脉行Seldinger术穿刺,置入6F或8F导管鞘,全身肝素化。将导引导管送至血管狭窄段附近行血管造影,测量狭窄血管的长度及直径;选取合适的血管内支架,将微导丝小心通过血管狭窄处,在导引导管内沿微导丝输送支架装置,使支架跨过血管狭窄部位,使支架完全覆盖狭窄段;然后缓慢释放支架。严重狭窄者先用球囊进行预扩张;有条件和必须使用保护伞的病人,先将保护伞在狭窄血管远端释放,再沿保护伞的导丝导入支架。造影复查效果满意后结束手术。

1.2.3 术后处理 术后密切观察病人的神经系统症状和体征,严格监测、控制血压,口服阿司匹林300 mg/d、氯吡格雷75 mg/d,皮下注射低分子肝素钙5 000 U,1次/12 h;6个月后单服阿司匹林100 mg/d。

1.2.4 术后随访 所有手术病人于3个月～12个月行颈部血管超声及经颅多普勒(transcranial doppler,TCD)检查,或行全脑血管DSA检查。

2 结 果

本组病例手术成功率达100%,支架定位均准确,支架放置过程顺利,支架形态满意,造影均显示血流通畅。3例颈动脉狭窄使用了保护伞。术后7例病人狭窄完全消失,3例狭窄程度减少70%以上。8例病人术后症状消失,2例术后症状好转。1例病人术中发生脑血管痉挛,经局部注入尼莫地平,痉挛缓解。1例颈动脉狭窄病人球囊扩张时出现血压、心率骤降,经予阿托品静脉注射、升压治疗后缓解,支架植入顺利。1例术后并发上消化道出血,经抑酸、护胃,局部止血等处理后治愈。

随访10例病人,7例病人3个月～12个月后复查DSA,3例病人3个月～12个月行颈部血管超声及TCD检查,支架内均无血栓形成或内膜增厚。随访4个月～18个月,所有病人无卒中临床复发,头CT或MR扫描未发现颅内有新的脑梗死灶。10例病人临床资料详见表1。

表1 10例病人临床资料

3 讨 论

缺血性脑卒中的高发病率、高复发率目前仍是临床亟待解决的难题,它主要是脑动脉狭窄或闭塞所致。脑动脉狭窄可分为无症状和症状性两类,症状性脑动脉狭窄一直是临床治疗的难点,也更易受到医生和病人的重视和关注,其常见治疗方法有药物、外科手术和介入治疗。药物很难逆转脑动脉狭窄,亦常不能防止卒中的发作。外科颅内外血管吻合术及动脉内膜剥脱术损伤大,风险较高,且深部动脉手术难以实施,国内现阶段开展较少[1,2]。血管内支架成形术治疗脑动脉狭窄在国内开展时间尚短,因其创伤小、术后恢复快,适应证广,心肺功能较差的病人也能耐受,既可在内膜剥脱术难以达到的颈动脉颅内段、椎基底动脉系统实施[3],甚至还可在大脑中动脉、大脑后动脉等次级血管实施,故受到广大神经科医生及病人的欢迎,应用越来越广泛。

支架内再狭窄仍是介入治疗急需解决的一大难题。支架内再狭窄的机制尚不清楚,可能与血管的弹性回缩、血管的重塑形及内膜过度增生有关。通过充分做好支架置入前的预扩张、选择合适的支架,术后常规抗凝、双抗血小板治疗,积极防治卒中危险因素等措施,可减少再狭窄发生率[4,5]。本组病例平均随访10个月,最长随访18个月,未发现1例支架内再狭窄,这可能与我们积极预防,同时随访时间尚较短有关。

血管内支架成形术最严重的并发症之一为支架表面形成血栓和术中动脉斑块脱落造成脑栓塞,尤其在球囊扩张与支架释放过程中,它可致远端动脉的急性闭塞,造成新的神经功能缺损,甚至危及病人生命。全身肝素化、手术前后强化抗血小板治疗和脑保护伞的发明降低了这种并发症的发生。准确测量狭窄的直径、长度,选择合适支架,介入治疗过程中动作轻柔,进行支架释放时应遵循轻柔、缓慢扩张的原则,压力一般不应超过0.8 MPa,这些措施有利于进一步减少血管闭塞、破裂等并发症的发生。一旦发现远端血管闭塞,立即予尿激酶2×105U导管内缓慢注射,复查血管造影观察闭塞血管是否再通[2]。本组无一例出现血管闭塞等并发症。3例颈内动脉狭窄病人使用了保护伞,均未发生脑栓塞并发症。保护伞基本不影响脑的血流灌注,不影响造影结果,使用较方便。因此,颈动脉支架置入可放置保护伞后施行,以减少栓塞并发症的发生。

脑血管痉挛亦为常见并发症,多因血管对机械性刺激敏感、动脉扭曲、导引管及脑保护伞不易到位、操作时间过长。术中以微泵维持注射尼莫地平可降低血管痉挛的发生率[2]。本组1例大脑中动脉狭窄病人,术中发生血管痉挛,经缓慢注入尼莫地平后痉挛缓解,手术顺利完成。

围术期的处理是手术是否成功的关键之一,国内外研究认为双抗血小板治疗优于单一抗血小板药物,且出血风险的增加并不大,术前后常规双抗血小板治疗和术后短期肝素的应用可有效预防支架内血栓形成[5]。

术后脑高灌注综合征是严重的并发症,尤其在狭窄程度＞80%的病人,一旦出现颅内出血往往是致死性的。因高灌注综合征致死率高,故要重视及做好预防。围术期严格控制血压于目标水平、防止出现血压波动幅度过大,是防止脑高灌注综合征的有效手段[5]。本组病例无一例发生脑高灌注综合征,这与严格监测、控制血压有关。

术中应进行血压监测,控制高血压的同时应避免低血压致脑灌注不足,尤其在颈内动脉起始段狭窄病人中。术中血压、心率骤降多因球囊扩张或支架植入后刺激颈动脉窦部压力感受器,使迷走神经冲动增强所致。目前认为对狭窄部位进行球囊扩张时压力宜低,支架释放时最好两端跨越颈动脉窦部并完全覆盖狭窄段,以防支架边缘刺激颈动脉窦部引起颈动脉窦部综合征[6]。本组有1例颈动脉狭窄病人球囊扩张时出现血压、心率骤降,经予阿托品静脉注射、升压治疗后缓解,支架植入顺利。

本组病例术后相关症状全部改善,全部病人均未发生卒中复发。表明血管内支架成形术能明确改善与狭窄相关的症状,对缺血性卒中的预防和治疗起着非常重要的作用。

总之,本组血管内支架成形术治疗症状性脑动脉狭窄成功率为100%,术后靶血管狭窄率明显改善,病人均未发生严重并发症。这说明准确全面的术前评估、严格的适应证选择和熟练规范的术中操作对于手术成功至关重要。术后随访4个月～18个月未发生靶血管再狭窄、复发卒中、短暂性脑缺血发作及死亡。提示血管内支架成形术治疗症状性脑动脉狭窄比较安全,短期疗效较好。由于本组病例较少,随访时间尚短,其长远疗效有待于进一步继续追踪观察。

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