替罗非班对非ST段抬高急性冠脉综合征肥大细胞类胰蛋白酶的影响

戴淑婷,王建玲

非ST段抬高急性冠脉综合征(Non-ST-elevation acute coronary syndromes,NSTE-ACS)包括不稳定型心绞痛和急性非ST段抬高心肌梗死,是临床上最为常见的威胁生命的心血管急症,约占急性冠脉综合征总数的75%[1]。NSTE-ACS的病理生理机制是冠状动脉粥样硬化斑块的破裂使血小板黏附聚集,造成冠状动脉管腔部分闭塞,因此抗血小板治疗在NST EACS的治疗策略中占有重要地位。血小板不仅是血栓形成的重要成分,而且释放多种炎症因子,参与动脉粥样硬化的炎症反应过程;肥大细胞(MC)作为一种慢性炎症细胞,亦通过多种途径参与动脉粥样硬化的发生、发展[2]。血小板膜糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂作为第三代抗血小板药物,在临床中已大量应用,目前国内应有的为替罗非班。本实验通过检测NSTEACS患者使用替罗非班前、后外周血清肥大细胞类胰蛋白酶(MCT)的变化,观察替罗非班对动脉粥样硬化斑块稳定性的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选自2009年5月—2009年12月于山西省心血管病医院心内科确诊为NSTE-ACS的住院患者45例。随机分为常规治疗组与替罗非班组。常规治疗组26例,男 19例,女7例;年龄(65.6±5.9)岁;高血压17例,糖尿病5例,高脂血症

1.5 统计学处理 采用SPSS 16.0统计软件进行统计分析,所有检测指标均进行正态性检验,计量资料采用均数±标准差(±s)表示,两组间的比较采用重复测量方差分析,两两比较采用LSD检验,相关性分析采用Pearson相关分析。

2 结 果

替罗非班组血清MCT浓度在治疗后24 h较治疗前降低(P＜0.05);治疗后6 h与治疗前及治疗后24 h比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。常规治疗组血清MCT浓度在治疗前、治疗后6h及治疗后24h比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。详见表1。13例,吸烟史15例,既往心肌梗死史4例。替罗非班组19例,男15例,女 4例;年龄(66.1±5.2)岁;高血压14例,糖尿病 4例,高脂血症10例,吸烟史12例,既往心肌梗死史3例。两组患者一般临床资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 入选标准 符合NSTE-ACS的诊断标准:①不稳定型心绞痛:原为稳定型心绞痛,在1个月内疼痛发作的频率增加,程度加重、时限延长、诱发因素变化及硝酸类药物缓解作用减弱;1个月内新发生的心绞痛,并因较轻的运动负荷所诱发;休息状态下发作的心绞痛。②非ST段抬高急性心肌梗死:持续时间≥30 min的典型胸痛不伴有ST段抬高,心电图表现为ST段下移和/或T波倒置,同时有血清心肌损伤标记物升高。24 h内有胸痛发作。发作时伴有心电图ST-T缺血性改变(非ST段抬高)。

1.3 排除标准 发热;血液系统疾病;肿瘤;免疫性疾病;脑卒中;严重肝肾功能不全;过敏性疾病;正在使用免疫抑制药物。

1.4 方法

1.4.1 治疗方法 常规治疗组予阿司匹林肠溶片100 mg,1次/日口服;氢氯吡格雷75 mg,1次/日口服;依诺肝素1 mg/kg皮下注射,1次/日。替罗非班治疗组在以常规治疗的同时应用微量泵静脉泵入盐酸替罗非班注射液(商品名:欣维宁),起始剂量为 0.4 μ g/(kg◦ min),30 min 后减为 0.1 μ g/(kg◦ min),持续泵入48 h。两组患者均可根据病情应用β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(或血管紧张素受体拮抗剂)、钙拮抗剂、他汀类等药物。

1.4.2 标本采集及处理 所有受试者于用药前、用药后6 h及用药后24 h分别于肘静脉取血3 mL,3 500 r/min离心后,分离血清置于-40℃冰冻保存。

1.4.3 检测方法 采用酶联免疫吸附法(ELISA)测定血清MCT的水平,试剂盒购自R&D Systems公司。

表1 两组治疗前后血清MCT的含量比较(±s)ng/mL

表1 两组治疗前后血清MCT的含量比较(±s)ng/mL

组别 n 用药前 用药后6 h 用药后24 h替罗非班组 19 7.699±0.822 7.230±0.647 6.682±1.0671)常规治疗组 26 7.437±0.957 7.414±0.738 7.332±0.853与同组用药前比较,1)P＜0.05

3 讨 论

非ST段抬高急性冠脉综合征在晚期动脉粥样硬化和ACS连贯整体中被认为是一个中间阶段,但它实际上也代表独特的心脏事件,多由慢性、反复的斑块破裂引起。动脉粥样硬化斑块破裂伴随不同程度的冠状动脉血管腔内血栓形成是 NST EACS的主要病理学变化,NSTE-ACS的病理生理基础是在冠状动脉粥样硬化的基础上不稳定的粥样斑块发生继发性病理改变,如血管内皮损伤、斑块内出血、纤维帽破裂等,引起血小板聚集以及血栓的形成,导致局部心肌血流量明显下降[3]。因此采用积极的抗血小板治疗策略能改变整个疾病过程,从而改善患者的预后。已有临床研究证实应用替罗非班治疗能明显改善NSTE-ACS患者的临床症状及心电图的缺血性改变[4]。

GPⅡb/Ⅲa受体与纤维蛋白原的结合是各种血小板激动剂导致血小板凝集过程中的最后共同途径。纤维蛋白原与2个血小板上激活的GPⅡb/Ⅲa受体结合,在相邻的血小板之间形成横桥,引起血小板的交联,进而导致血小板的聚集[5]。替罗非班是一种特异性的非肽类 GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂,它通过精氨酸-甘氨酸-门冬氨酸(RGD)序列占据 GP的交联位点Ⅱb/Ⅲa,竞争性抑制纤维蛋白原介导的血小板聚集,通过阻断血小板聚集的最后共同途径发挥抗血小板作用[6]。

Varea等[7]研究表明,血小板血栓的形成与MC的活化相关,但尚无明确定论,具体机制也缺乏足够研究。MC作为一种慢性炎症细胞,参与动脉粥样硬化的炎症反应过程,影响斑块的稳定性。在动脉粥样硬化中MC的活化促进了粥样硬化斑块的形成,并促进其失稳定[8]。MC释放的炎症介质抑制血管平滑肌细胞的增殖,使胶原合成减少,并通过激活基质金属蛋白酶降解细胞外基质,使斑块易于破裂[9]。MCT是存在于肥大细胞中的一类特异性中性蛋白酶,预先在MC中合成,之后经MC脱颗粒释放出细胞外,与其他介质一起参与炎症反应过程;MCT通过降解结缔组织基质,为新生的血管提供生长空间,促进内皮细胞形成管腔样结构[10],增加动脉粥样硬化斑块中的新生血管,使动脉粥样硬化斑块易于破裂导致血栓形成。

通过检测MCT可以反映MC的活性[11],本实验结果表明在NSTE-ACS患者使用替罗非班治疗24 h后血清MCT含量较治疗前明显减少,提示替罗非班通过其抗血小板作用,减少了血栓的形成以及MC的活化,从而减轻了MC及MCT对动脉粥样硬化斑块的作用,有利于粥样硬化斑块稳定性。

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