老年CCCI患者情绪、认知功能评价及相关性研究

武涧松,黄兆同,闫 涛,彭石林

慢性脑供血不足(chronic cerebral circulation insufficiency,CCCI)由日本学者1990年首次提出,我国脑血管病分类中尚无此疾病名称及诊断标准,但CCCI患者临床上非常多见,是老年常见病、多发病[1]。近年来,CCCI研究逐渐深入,研究发现CCCI存在不同程度的认知功能障碍(cognitive dysfunction,CD),且与血管性痴呆、Alzheimer病的发生发展密切相关。目前CCCI认知障碍研究以基础研究为主,临床研究相对较少,对情绪与认知功能的关注更少。本研究应用蒙特利尔认知评估量表(MoCA)观察不同亚型CCCI患者早期认知损伤的特点,同时分析其与情绪状态的相关性,以期引起临床医生对CCCI早期认知功能障碍及综合干预的重视。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2009年6月—2011年2月我院急诊科、体检中心就诊的126例CCCI患者为研究组,其中男70例,女56例,年龄60岁～78岁(67.46岁±9.52岁),分为前循环(颈内动脉)供血不足型(A组)69例,后循环(椎-基底动脉)供血不足型(B组)57例。诊断标准参考2000年日本卒中会议标准[2]:①有头晕、头痛、头沉头昏等自觉症状,呈波动性;②体检无神经系统局灶体征;③眼底/TCD动脉硬化指征;④MRI检查无血管病引起的脑器质性改变;⑤排除其他疾病引起的上述症状,如前庭-迷路疾病、眼科疾病、颈椎病、感染性疾病、外伤性疾病、贫血;⑥DSA/MRA/TCD/颈动脉超声提示脑灌注动脉闭塞或狭窄;⑦脑循环测定示脑血流灌注减低。前6项为必备条件,⑦为参考条件,前6项或前6项+⑦则可确诊。排除标准:严重视、听功能障碍和失语,不能参与调查者;存在影响认知功能测定因素的患者(如:神经精神病史、情感障碍、服用抗焦虑忧郁药物、帕金森病等);其他中枢神经系统疾病或损伤;存在严重心、肝、肺、肾疾病者。对照组为同期体检中心 90名健康老人[3],男 50名,女40名,年龄60岁～77岁(66.83岁±10.75岁),身心健康,头部CT/MRI检查正常。各组间基线均衡,年龄、性别构成等差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 认知功能评价 采用M oCA中文版评价认知功能。包括8个认知领域,30个单项,每项回答正确赋值1分,回答错误或回答不知道赋值0分,总分范围0～30分,≥26分为认知正常,受教育年限≤12年,≥25分为认知正常。在统一的内科诊室完成,室内安静,被试病情平稳,时间 09:00～11:30,时长 10 min～15 min,被试独立回答,当场回收问卷,均由2名受统一培训的心理医生盲法完成,两者间一致性系数初测为0.913。

1.2.2 情绪状态评价 采用正性负性情绪量表(positive and negative affect scale,PANAS)中文修订版[4],包含了两个情绪维度即正性情绪(PA)和负性情绪(NA),各10个条目,要求被试者根据个人近2周的实际情况回答问卷,评分为5级评分制(几乎没有为1级,比较少为 2级,中等程度为3级,比较多为4级,极其多为5级)。PA得分高表示个体精力旺盛,全神贯注和快乐的情绪状况,而得分低者表明情绪淡漠,NA得分高表示个体主感觉困惑、痛苦的情绪状态,得分低表示镇定。测试由另外2名受统一培训的心理医生盲法完成,两者间一致性系数初测为0.920,时长约20 min,余测试条件同上。检测前48 h被咖啡、酒精类饮品,避免疲劳、睡眠障碍和情绪波动。

1.3 统计学处理 采用SPSS16.0统计软件包,计量资料以均数±标准差(±s)表示,构成比分析用卡方检验,均数比较用单因素方差分析,两两比较用q检验,相关分析采用二元线性回归分析。

2 结 果

2.1 CCCI患者认知功能障碍的一般情况 共发放M oCA问卷216份,回收216份,回收率 100%,剔除无效问卷2份,有效问卷214份,研究组125份,对照组89份。研究组认知功能障碍总体检出率为64.80%,显著高于对照组的21.35%(P＜0.05)。各组间认知功能障碍检出率的比较见表1。

表1 各组认知功能障碍检出率比较

2.2 CCCI患者认知功能障碍的变化 研究组M oCA总分均数为(20.28±7.01)分,显著低于对照组(P＜0.01),各组间MoCA总分和因子分的比较见表2。

表2 各组M oCA评分比较(±s)分

表2 各组M oCA评分比较(±s)分

组别 n 视空间执行能力 命名 注意与计算力 语言流畅 抽象思维 延时记忆 定向力 MoCA总分对照组 89 3.91±0.68 2.73±0.525.59±0.432.66±0.35 0.93±0.593.25±0.56 5.74±0.6326.23±2.12 A组 68 2.90±0.541) 2.68±0.645.39±0.611.80±0.921) 1.02±0.572.58±0.761) 5.70±0.3920.54±7.161)B组 57 3.40±0.721)2) 2.70±0.495.47±0.582.27±0.811)2) 0.95±0.601.97±1.151)2) 5.58±1.0219.96±6.821)F值 9.56 1.95 2.77 8.04 2.94 11.71 2.86 7.41 P 0.000 0.133 0.086 0.005 0.076 0.000 0.082 0.006与对照组比较,1)P＜0.05;与A组比较,2)P＜0.05

2.3 CCCI患者情绪状态的变化 共发放PANAS问卷216份,全部收回,回收率100%,剔除无效问卷 1份,有效问卷 215份,研究组126份,对照组89份。分析显示,研究组NA评分均数为(28.35±4.41)分,A组为(24.56±5.02)分,B组(31.70±3.22)分,均显著高于对照组的(18.79±4.66)分(P＜0.01),B组高于A组(P＜0.05)。PA评分研究组为(25.53±5.28)分,A组为(23.64±4.37)分,B组(26.09±5.75)分,均显著低于对照组的(32.40±4.82)分(P＜0.01),而亚组间差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.4 情绪与CCCI患者认知功能状态的相关性 以患者MoCA总分为应变量(Y),PANAS评分为自变量(Xi),进行二元线性回归,详见表3。

表3 CCCI患者情绪与认知功能状态(Y)的回归分析

3 讨 论

慢性脑供血不足是近10年来发现的较新的病种,生理概念指大脑整体血液供应低于40 mL/(100 g◦min)～60 mL/(100 g◦min)的状态。目前,普遍认为CCCI是一种常见的缺血性脑血管病,60岁以上人群中,发病率约60%[5],但由于CCCI起病隐袭,症状缺乏特异性,临床诊断较为困难,是老年健康的“隐形杀手”,这种现象在人口老龄化加速发展的当代背景下日渐突出。CCCI研究已引起国内外学者的高度关注。

研究提示,长期的慢性脑血流灌注不足使脑组织产生慢性缺血,从而产生不同程度的病理损伤,使认知功能受到损伤,严重者出现痴呆。杨宇等[6]观察到慢性脑缺血可损害大鼠的学习记忆和空间定位能力。Bennett等[7]研究发现,慢性缺血可引起大鼠大脑皮质和海马组织淀粉样前体蛋白(amyloid precursor protein,APP)裂解成β淀粉样蛋白(βamyloid protein,Aβ),导致细胞外 Aβ沉积,而Aβ的沉积则被认为是 Alzheimer病的重要病理机制。在临床研究方面,也有研究发现CCCI患者存在不同程度的认知功能障碍,万鸿平等[8]报道CCCI患者的认知功能与同年龄组正常老年人相比显著下降。

本文用MoCA对不同亚型CCCI进行调查,进一步证实了CCCI老人早期认知功能损伤的普遍性。研究发现,老年CCCI患者认知功能障碍重于健康老人,其CD检出率达64.80%,而前循环 CCCI则更高达69.12%,显著高于后循环CCCI的59.65%(P＜0.05)。CCCI分为三个类型,即后循环供血不足、前循环供血不足和全脑供血不足[1],有文献[9]报道,高龄、低教育程度、无症状腔隙性梗死、轻度脑白质疏松、颅内外血管狭窄可能增加CCCI患者CD的发生风险,但CCCI亚型与CD风险的相关性研究尚未见报道。本研究提示,慢性缺血的部位与CD的发生存在关联,前循环CCCI显示了较高的CD风险。

在临床认知功能评价领域简易精神状态量表(MMSE)是应用最为广泛的量表,但很多学者认为MMSE只能检出严重认知功能障碍及痴呆的患者,对轻度认知障碍(MCI)缺乏敏感性和特异性,近年来研究认为MoCA是敏感性和特异性较理想的MCI筛查评估工具[10]。本文数据显示,老年CCCI患者CD重于健康老人,与文献报道一致[8],前后循环CCCI认知功能损伤总体上差异无统计学意义(P＞0.05);从CCCI认知损伤的具体功能上看,损伤主要集中在视空间执行能力、言语流畅性和延时记忆领域,其中前循环以视空间执行能力、言语流畅性损伤为著,而后循环延时记忆损伤更为明显。CCCI是一种慢性隐匿性缺血性脑血管病,其引起的认知功能损伤应属于血管性认知障碍(VCI)的范畴,研究发现CCCI以视空间执行能力、言语流畅性和延时记忆损伤为特征的CD与VCI认知功能障碍以执行功能和信息处理速度损伤[11]为主的特点较为接近,可能与CCCI与VCI共有的发病机制和受累功能区域有关[11,12],而对于后循环CCCI延时记忆损伤更为突出的现象目前文献尚无进一步的报道。

对于CCCI患者情绪障碍问题,目前国内研究很少,庞书先等[13]报道CCCI合并焦虑的发病率达38.36%,本文应用PANAS中文版对老年CCCI进行了调查,结果表明CCCI老人NA较健康老人明显增高,PA则明显下降(P＜0.01),后循环CCCI负性情绪更为突出,评分高于前循环CCCI(P＜0.05)。相关分析显示,情绪与CCCI认知功能损伤密切相关(P＜0.01),无论是CCCI总体,还是前循环、后循环 CCCI,均表现出 NA越高,CD越明显的趋势,而PA则是认知功能的保护性因素,PA越高,CD程度越轻。近十年来,MCI与情绪障碍相关性研究受到普遍关注,Feldman等[14]研究显示,59%MCI存在情绪障碍,尤其以抑郁多见,且有情绪障碍的MCI的认知损害更为严重,本研究证实情绪障碍在老年CCCI患者中是较为常见的现象,不仅表现为NA的加重,也表现为PA的减退,情绪障碍是认知功能损伤的高危因素,需要引起临床医师的高度重视。对于老年CCCI患者应当开展早期心理疏导和必要的抗焦虑抑郁药物治疗,改善情绪障碍,控制 NA,激发PA,帮助延缓或减轻认知功能损伤的发生和发展,改善老年患者的生活质量。

有文献报道[15],情绪改变是后循环缺血患者较常见的症状,主要表现为广泛性焦虑,考虑与以下因素有关:①后循环缺血症状主要表现为眩晕、呕吐、平衡障碍等前庭小脑症状和胸闷、心悸等自主神经症状,有时会出现神志不清,甚至有濒死感,患者对症状的耐受性差,感到紧张、恐惧、焦虑;②后循环缺血侧支循环代偿能力较弱,容易受到不同诱因影响,缺血往往反复发作,使患者对治疗丧失信心,加重上述症状;③后循环缺血可累及边缘系统情绪环路的神经联系,影响与情绪反应有关的神经递质的合成与代谢,减弱皮层对情绪的调控能力。CCCI患者脑组织长期处于低灌注状态,后循环CCCI负性情绪较前循环CCCI严重的现象,可能与上述机制有关,这进一步提示临床医生需要对老年后循环CCCI进行临床综合干预,既要采取措施改善供血不足,又要强化心理干预,控制负性情绪。

需要指出的是,由于受到样本量的限制,本研究结论的外推尚需谨慎,进一步的研究可望在更大的老年人群基础上对不同类型CCCI、不同阶段CCCI认知功能进行系统观察,并引入神经电生理、神经生物指标开展前瞻性临床干预研究,寻求有效的预防干预途径。

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